盘点：原发性头痛的神经调节技术
2016/5/19 头痛健康资讯
定义
神经调节法可分为侵入性程序(周围神经刺激、迷走神经刺激、颈部脊髓电刺激、下丘脑深部脑刺激)与非侵入性程序( 经皮神经电刺激 、经颅磁刺激和经颅直流电刺激)。
基本原则是直接或间接参与察觉或传输疼痛刺激或处理大脑内此类信息的神经元结构调制。这个方法包括涉及产生头痛的大脑结构直接调制(丛集性头痛中对下丘脑的深部脑刺激)、抑制性抗痛通路调制(枕骨神经刺激)、皮层兴奋性调制(经颅磁刺激和经颅直流电刺激)以及周围神经元或脊髓层面的直接抑制效果 (TENS)。
患者选择
当非侵入性技术可予广泛使用时，选择采用侵入法的患者要慎之又慎，因为这些技术仍处于试验阶段并存在潜在危害。基于此前为界定难治的慢性丛集性头痛 (CCH) 与慢性偏头痛颁布的共同标准，要使用侵入性神经调节法的患者应符合以下标准：
头痛应属慢性头痛，且应持续 2 年。
已按单一疗法或合并用药疗法，在足够长的时间内尝试使用充足剂量的成熟预防性药物，但并不奏效(或不耐受或属禁忌)。对于慢性丛集性头痛而言，应至少尝试过维拉帕米、托吡酯和锂，而对于慢性偏头痛而言，应至少尝试过 β 受体阻滞剂、钙拮抗剂与抗惊厥药。
已排除药物过度使用的情况。
对于头痛单侧头痛而言，如果会安排采用下丘脑深部脑刺激之类的单侧装置，头痛应始终发生在同一侧(固定的一侧)。
已使用颅内血管的磁共振血管造影术进行脑部磁共振成扫将症状诱因排除。
应仅由跨学科团队对患者进行治疗，该团队包括一名经验丰富的头痛专家、一名神经外科医生及其他人士(如心理医生)。 在注入药物后，必须强制进行手术后护理，包括刺激物优化安排。
非侵入性技术
经颅磁刺激 (TMS)
经颅磁刺激可短暂调制大脑的兴奋性。
磁场可感应大脑皮层中小范围内的电脉冲。
单脉冲 (sTMS) 对于急性先兆偏头痛的疗效优于假性视觉皮层刺激，大多数患者在参与一次研究 2 小时后便无疼痛。 重复性单脉冲作为偏头痛预防性疗法的研究结果尚不明晰。
经颅直流电刺激 (tDCS)
经颅直流电刺激利用极化刺激调节大脑皮层的兴奋性，病灶少于经颅磁刺激。
视觉皮层的阴极经颅直流电刺激会降低偏头痛的强度、缩短头痛时间，但不会少频率。
经皮神经电刺激 (TENS)
通过以变化的强度和频率在疼痛部位对皮肤进行电刺激达到疗效。对碰触很敏感的神经纤维刺激被认为可调制对脊髓层面传递疼痛刺激的神经元。
侵入性技术
深部脑刺激 (DBS)
电极通过外科手术直接植入大脑中的目标结构内，比如丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛的下丘脑后部。
目前，已使用下丘脑深部脑刺激治疗超过 58 名慢性丛集性头痛患者，3 名 SUNCT(短暂单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪)患者以及一名慢性阵发性半侧颅痛患者。该刺激对 50% 以上的患者有疗效(即头痛频率至少降低 50%)。 唯一一项双盲安慰剂对照研究并未证实有显著疗效，但随后的开放阶段证实了此点。
大多数病例中的潜在副作用并不多见，其中包括电极头或电极引线感染、昏厥和重影。据称 3% 的患者出现脑出血， 其中一例导致死亡。尚未尝试对偏头痛进行深部脑刺激。
枕骨神经刺激 (ONS)
电极在靠近枕大神经(支配头后部的活动)的部位进行皮下植入。装有电池的脉冲发生器通过电缆连接至电极，并皮下植入到胸肌或臀肌上。为避免单侧头痛的头痛一侧发生改变，应始终在头部两侧植入电极。
已对 60 多名慢性丛集性头痛患者使用了枕骨神经刺激。50% 以上的患者报告称病情有所好转(即头痛频率至少降低 50%)。在一项研究中发现，14 名患者具有持续疗效：在 3 年的平均时间内，11 名患者的病情至少改善了 90%。 在有关慢性偏头痛的两项研究中，分别有 51 名和 125 名患者的疗效尚不明晰。载有连续性半侧颅痛、SUNCT 及枕神经痛的良好疗效的少丛书已出版。
枕骨神经刺激的副作用通常比较轻微。刺激部位有轻微的皮肤异常之感(麻刺、刺痛或麻木)，这是使用此方法的固有感觉，对于良好疗效至关重要。引线移位、电池用尽及局部感染属常见问题。
蝶腭神经节刺激 (SPGS)
通过外科手术将微刺激器置入颊骨下方部位，电极头置于蝶腭神经节附近。该微刺激器由外部控制器通过感应电流驱动。 在之前的研究中，电极采用外部供电方式，皮肤进入神经节。
微刺激器目前正用于一项持续试验中，以检测阻止慢性丛集性头痛发作的疗效。初步疗效指日可待，5/7 的患者病情有 望好转 80% 或以上。外部蝶腭神经节刺激阻止了 11/18 的患者的自发性和诱发性丛集性头痛发作。对于慢性偏头痛 而言，外部蝶腭神经节刺激对 5/10 的患者有缓解疼痛的疗效。
副作用通常比较轻微和短暂。在 V2 中，频繁报告出现暂时性麻木，且一名患者出现了神经性疼痛。
其他神经调节法
迷走神经刺激：关于慢性丛集性头痛和偏头痛的疗效仅有为数不多的几次报告。
高颈段脊髓电刺激：在对七名慢性丛集性头痛患者的一系列病例研究中，脊髓电刺激降低了所有患者的发作频率。但是， 由于引线移位或破损，五名患者需要修正引线。
眶上神经刺激：关于偏头痛和丛集性头痛的疗效有为数不多的报告。眶上和枕骨神经刺激结合使用可能疗效更佳。
结论
神经调节法是我们治疗难治头痛的全部治疗设备之外新增的另一种颇有前景的方法。
侵入性方法应视为在过审慎选择后，仅供难治慢性病患者使用的方法。
尽管经验仍十分有限，但枕骨神经刺激应视为用于治疗慢性丛集性头痛，且范围限于连续性半侧颅痛、慢性偏头痛及枕神经痛。对于慢性丛集性头痛和 SUNCT 综合征而言，可将下丘脑深部脑刺激作为替代方法予以尝试。蝶腭神经节刺激有较好的应用前景，但需进一步证明其疗效。
非侵入性方法是最佳选择，需要投入更多研究，并在日常临床实践中实施。
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信息来源：国际疼痛学会
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