为什么会得自闭症？
2015/11/20 三联生活周刊
我们通常意义上的自闭症，其实更为严格的医学术语是孤独症。关于孤独症有无数个为什么。为什么会得孤独症？发病率有没有提高？有没有提早诊断的方法？二胎健康的比例有多高？这一切都亟待研究人员去探索。
1990年，一名志愿者在北京星星雨儿童孤独症康复中心帮助孤独症儿童
孤独症更流行了吗？
10月的一个周六，上海市精神卫生中心儿童青少年精神科主任杜亚松出特需门诊，一天看了40多个孩子，至少7个被诊断为孤独症。“虽然平时的门诊自孤独症断率没有那么高，但发病率在增加是个不争的事实。”他说。
20世纪90年代初他读博士期间，孤独症的就诊率很低，一两个月见不到一个病例。家长们不知道什么是孤独症，有些人认为是发育问题，儿科医生也很难把握。据杜亚松回忆，他所在的医院诊断出第一例孤独症是1989年，就诊患者增加也就是近几年的事情。
从20世纪90年代孤独症患者数量在西方出现井喷之后，“孤独症成为流行病”的说法越来越普遍。2013年，美国疾病预防与控制中心(CDC)认定全美8岁儿童每68人中就有一例孤独症患者。数字让公众深感忧虑，而学界则引发了一场争议，到底现状如何？有人评论道：“简直就像20世纪90年代突然个个都是多动症一样，现在又个个都是孤独症。”
“最主要的原因是孤独症的概念发生了变化。”杜亚松说，“以往，多动症的孩子被认为是调皮捣蛋，家长不带去医院治疗，留在家里教育、训斥、打骂。学校或是把这些孩子当作问题儿童教育，或是拒绝入学，上特殊学校。孤独症的孩子也一样，人们认为他们精神发育迟滞，智力有问题，走的完全是另一条路。”
在他看来，随着人们对孤独症认识的增加，许多以往没有确诊为孤独症或确诊为其他疾病的人现在都被认为是孤独症了。大部分研究孤独症及其流行状况的专家都持相似的观点：造成孤独症患者人数爆发式增长的最大因素是不断改变的孤独症的定义，对疾病越来越多的关注，以及就诊的孩子年龄变小等等。
那么，孤独症的发病率究竟是多少呢？目前，人们普遍认为，孤独症的全球发病率在1%左右。复旦大学附属儿科医院牵头进行了我国的孤独症流行病学调查研究，涉及8个城市12万6～12岁的儿童，结果可能会在明年底出来。复旦大学附属儿科医院儿童保健科主任徐秀认为：“中国的发病率可能比1%少一点，但也少不了多少。”
在她眼里，这样的调查数据会比实际数据低一点。“越是有问题的孩子，越是找不到。他不去普通学校，也不去特殊学校，他在家里，如果居住地不确定的话，根本就找不到。所以我认为，1%左右的发病率是相对可靠的。”
这些原因能解释所有孤独症发病率增加的问题吗？美国加州帕罗奥图儿童健康委员会的精神病专家格林·埃利奥特(Glen Elliott)在接受媒体采访时说，诊断标准和门诊接触原因解释了60%的增长，还有40%是无法解释的，而且在不同的国家原因很可能不同。
至于其他原因，学界承认的一小部分因素和父母平均年龄的增加有关，至于父亲、母亲的年龄谁对孩子影响更大，不同研究有不同答案。此外，还有一个很长的清单，比如汽车排放尾气、引产、传染病、重金属甚至转基因食品等等，到目前为止都没有确切的证据表明它们和孤独症有关。
孤独症的病因
“为什么我的孩子会得孤独症？有没有办法早一点诊断？有了一个孤独症孩子还能不能生二胎？”研究孤独症以来，夏昆被问到最多的是这些问题。他是中南大学的教授，是国家973计划“儿童孤独症的遗传基础及其致病的机制研究”项目的首席科学家。
历史上关于孤独症的成因有很多种，“目前看来，遗传因素在孤独症的病因中起到非常重要的作用，环境因素对孤独症发病风险的影响还不是很明朗。”夏昆说。
针对孤独症孩子父母的研究发现，一些患者的变异是由父母遗传给他们的，但父母并没有被诊断过孤独症。夏昆分析这中间存在几方面的原因：一是父母之前存在一些临床上的表现，但没有达到诊断标准，或者没有被发现；二是当父母双方的变异都累积到孩子身上时，孩子增大了发病风险导致发病。当然这里面还可能有环境因素和新发变异的作用。
对某些没有家族史的人来说，罹患孤独症的原因是因为卵子或精子在受精时产生了基因突变，这些突变会对神经系统的发育和功能产生巨大影响，有一部分在胎儿大脑发育的前几周就会产生影响，其他的则在孩子出生后发挥影响。有些基因影响突触的功能，有的则影响基因在细胞内的组合方式。研究者们普遍认同这样一个观点：发育过程中，在错误的时间、错误的地点发生的极其微小的基因差错，可以导致孤独症的标志性症状：社交困难和反复刻板的思想和行为。
“最近几个国际上比较大的研究，包括我们自己的研究结果来看，在孤独症发生的过程中间，新发的变异作用非常重要。”夏昆说。
2011年4月23日，美国“孤独症之声”前主席马克(后排左一)在加州帕萨迪纳玫瑰碗体育场和孤独症患者及家人合影
基因一直在变异和进化，总是有新的突变产生。但是人体自身存在一定的修复机制，我们的DNA之所以能年复一年地保持完整，归功于一系列分子修复机制的存在，研究出这个机制的科学家被授予2015年的诺贝尔化学奖。“变异是肯定存在的，修复也是肯定存在的，但不是所有的变异都能被修复，有一部分不能被修复的变异就保存下来了。”夏昆说。
到目前为止，人们已经明确了超过100个孤独症易感基因。中科院上海神经科学研究所研究孤独症遗传机制的研究员仇子龙表示：“我们很难明确地指出，哪些基因是导致孤独症的主要因素。”
在过去的10年中，越来越多的证据表明，导致孤独症的遗传原因具有异质性。“在这个病人身上发现了遗传因素的改变，但是很难在其他病人身上找到相同的或者相似的变化，即使是兄弟姐妹同时患有孤独症，导致他们患病的因素也可能不同。”仇子龙说。研究孤独症的遗传学家认为，孤独症孩子就像雪花，片片不同。
未来的诊断
“很多人问我有没有早期诊断的方法，我们希望在尽可能找到遗传变异的基础之上，通过大人群、大样本的分析，以及计算机数学模型和网络的构建，形成一个预测模型，从而发现会不会存在某种程度的整合，比如某两个基因结合在一起的致病风险会达到50%或者60%。”在夏昆的设想里，如果有一天建立了预测网络，就可以从新生儿中中发现高风险的患者，对他们进行早期干预，降低最后的发病率。
如今，对孤独症早发现、早干预已经成为共识。“非常重要的切入点就是年龄。在1岁的时候干预和在5岁的时候干预，对孩子的影响差异很大。人的大脑具有可塑性，尽管受到损伤，但是年龄越小环境对大脑的可塑性就越大。干预会对患者的大脑进行重塑，从而补偿先天缺陷。”徐秀说。
孤独症的干预时间，3岁是一个分界点。“孤独症往往在1岁到2岁之间出现明显症状，如果能第一时间改变家庭养育环境、进行康复训练，都会对孩子提供很大的帮助。”
即便夏昆设想中的预测网络尚未出现，上海市已经从2013年开始对18个月大的幼儿进行社会行为和沟通能力的筛查，目前已推广到1/3的区县。筛查中有问题的孩子再转接到上一级医生诊断，以确定发育落后是环境、教养不当而导致，还是发育性疾病而导致。“对于上海来说，儿童孤独症的诊断年龄在提前。”徐秀说。
仇子龙认为，找到致病基因对日后的治疗有用。“如果能确定基因影响大脑的具体区域，就可以对大脑进行干预，还有可能会出现一些促进神经发育的药物。”他还设想，如果提前知道是什么突变导致的孤独症，对于家里已经有一个孤独症孩子的父母来说，可以通过试管婴儿技术选择一个没有突变的胚胎，再也不用提心吊胆第二个宝宝会不会重蹈覆辙。
目前，如果有一个孤独症的孩子的家长想生二胎，需要到医院做遗传学检测，看看是不是携带了与孤独症发生风险高度相关的变异，变异来自父亲还是母亲，或者是新发的。如果携带了变异的话，遗传检测可以在一定程度上给他提供指导意义，但不能作为诊断；如果没有，再生一个是孤独症孩子的概率不会很大。“最新的研究报道，第一个孩子是孤独症，第二个孩子还是孤独症的概率是5%到百分之二三十。”徐秀说。
但疾病就是这样，百分之几是群体中的概率，对某个个体来说，它要么是0要么是1。如果试管婴儿技术能够筛选出一个健康的胚胎，会给无数家庭带来希望。“对此我很乐观，或许不久就能实现。”仇子龙说。
(本文部分图片来自网络)
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