奥巴马调整2.9万亿美元医改计划
2015/1/30 医学界智库
奥巴马政府宣布计划加速转变美国2.9万亿美元年度医疗开支的支付方式
作者：John Tozzi 来源：商业周刊中文版
“这对医疗机构来说是一个真正的风险”
奥巴马政府日前宣布，计划加速转变美国2.9万亿美元年度医疗开支的支付方式。负责美国联邦医疗保险计划(Medicare)的官员认为，不应单纯依据所做检查和诊疗数量向医生和医院支付款项。美国政府希望将款项的支付与医疗机构为病患提供的服务质量相挂钩，而不只是单纯考虑它们为患者所提供的服务数量。美国联邦医疗保险计划覆盖六分之一的美国人。
这种转变已在进行之中。如今，美国《平价医疗法案》(Affordable Care Act)下推出的各种试点项目覆盖了数以百万计的美国人。《平价医疗法案》旨在减少不必要的医疗服务，并激励医生专注于医疗服务质量而不是数量。美国政府希望到2018年底之前能将这些试点项目扩大至联邦医疗保险计划下所有支付项目的半数范围。值得关注的重要信息：
美国每年在医疗保健方面支出2.9万亿美元，而且这个数字一直保持增长的态势
近年来美国医疗保健支出的增长速度已经开始放缓。自2010年以来，美国人均医疗保健支出增速与美国经济增速基本持平，处于历史低位。不过，即便这一增速在当前低位持稳，美国在医疗保健领域的支出占比仍高达17%，这个比例远高于其他居民健康水平与美国持平甚至更好的国家。
美国政府开始改变面向医生和医院的支付方式
《平价医疗法案》于2010年通过以后，美国联邦政府开始将愿意尝试新型支付模式的医生和医院纳入各种试点改革方案。在诸多试点改革项目中，一个名为“问责制医疗组织”(Accountable Care Organizations)的项目尤为值得关注。该项目规定，如果参与联邦医疗保险计划的试点医疗机构能降低其所覆盖医保群体的整体医疗成本，则可以获得一定比例的补贴。相对于2011年的零起点，在目前联邦医疗保险计划所覆盖的5500万名受益人中，已有超过780万人从这个项目的试点医疗机构那里获得相关医疗服务。
奥巴马政府加速这种转变的实现。负责美国联邦医疗保险计划的官员们希望，到明年年底他们所有支付款项的30%都能按照“问责制医疗组织”项目的支付模式进行。而到2018年年底，他们希望这个比例可以提高至50%。而目前大约有20%的款项是按照这种模式进行支付的。其他相关的激励措施也已经同步开始实施。例如，当同一名患者再次入院时，相关医院将受到一定的处罚。这些激励手段也促使医疗机构努力提高医疗服务的质量，即使他们仍然处于传统的“一次一付”有偿服务体系中。美国政府希望到2018年年底联邦医疗保险计划支付款项的90%都包含这样的激励机制。
这种转变并非一朝一夕可以实现
很难精确地说2.9万亿美元医疗支出总额当中有多少是按照“一次一付”的有偿服务模式来支付的，但可以肯定的说这其中大部分都是。举个例子，即使相关医院参加了联邦医疗保险计划的新型支付模式试点项目，商业保险公司通常仍按照过去有偿服务模式支付款项。这些矛盾因素使得医院很难朝着更有效率地治疗患者这一方向做出全面改变。本月，穆迪投资者服务公司(Moody's)的医疗保健行业分析师丹。施丹戈特(Dan Steingart)在接受本人的采访时说：“医疗机构最终会不会面临住院治疗患者数量与报销比例更高的医疗项目数量的双双下降？这对医疗机构来说是一个真正的风险。如果合同约定医疗机构只能纯粹按服务收费，那么这对医疗机构来说基本算是搬起石头砸自己的脚。”
这是负责联邦医疗保险计划的官员首次明确未来新支付模式在医疗支出中所占比例的目标水平。奥巴马政府表示，这样明确的目标应该能够激励更多医生和医院的加入，并让他们相信从传统支付模式向新型支付模式转变的这一进程是真真切切的。与此同时，美国政府也希望私人领域的医疗服务购买者能够做出相应的转变。一个由保险和医疗行业高管以及波音公司(Boeing)和韦里孙商业网络服务公司(Verizon)等大型企业高管组成的协会表示，其将努力推广新型支付模式。
对于这种转变是否能顺利实现，我们没有明确答案
美国政府正在联邦医疗保险计划下尝试开展一些新型支付模式试点项目，包括“问责制医疗组织”项目和捆绑支付(捆绑支付模式试图为医院对膝关节和髋关节置换术等常规手术收取的费用设置上限)。尽管经济学家和医疗机构大体上都认为终结传统的“一次一付”有偿服务支付模式对于遏制美国医疗支出是必不可少的一环，然而新型支付模式是否有效并无相关依据可做支撑。负责联邦医疗保险计划的官员说，他们尚无法预见实施捆绑支付项目后的最终结果。总体而言，“问责制医疗组织”项目在刚开始实施的几年中带来了一定程度的成本节约，但从联邦医疗保险计划掌握的大多数“问责制医疗组织”的相关数据来看，目前大多数参与该试点的医疗机构尚未实现成本节约。
总之 奥巴马医改计划的推行有许多辩论和争议，3万亿医改计划执行的难度不小。
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