上海将由家庭医生主导社区
2015/4/22 医学界智库
导读：《医学界》获悉：上海将展开新一轮社区卫生服务综合改革，打造社区卫生服务中心的平台功能，建立家庭医生为主体的服务模式和运行机制。
作者：李草凡
来源：“医学界产业报道”微信号
四月的一个周末，卓越全科共进会召开首次会议。这是上海乃至全国首个全科医生的联盟。六位发起者都是经过上海住院医师规范化培训的全科医生，希望共同探索全科医生的成长之路。
《医学界》获悉：上海将展开新一轮社区卫生服务综合改革，打造社区卫生服务中心的平台功能，建立家庭医生为主体的服务模式和运行机制。这意味着全科医生将有全新的工作空间。
根据上海市的有关政策文件，今年初上海市有关领导承诺过的家庭医生包干管理签约居民医保费用，也将很快展开试点，家庭医生有望获得有吸引力的薪酬激励。
规培全科医生的落差
2010年，上海开始住院医师规范化培训，这些全科医生的带教和训练，也全部由三甲医院承接。他们作为基层医疗队伍中的佼佼者被寄予厚望，但是正式工作之后，普遍感受到了明显的落差。
闵行某社区卫生服务中心的栾医生说，社区卫生服务中心的药品种类有限制，设备配备也远不及三甲医院，很多业务开展不了。
更令人气馁的是，患者对于基层医疗机构的水平仍然不太认可，前来就诊有些只是为了开药，有些直截了当地提要求：“你别管我是什么病，给我转诊就行。” 对于社区卫生服务中心的工作内容，新医改有“六位一体”的设定，包括预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导。全科医生们反映，在实际工作中公共卫生的有关任务占了主体，而他们对自己的定位偏向于临床——其中存在错位。
“意气风发地来到社区，但梦想只能想想吗？”普陀某社区卫生服务中心的洪医生说出大家共同的疑问。
2013年开始，上海全面推行家庭医生制度，全科医生的重要性凸显，但工作如何合理分配考核还有待完善。比如在老年人聚集的老公房区和外来年轻人口密集的新式小区，居民对家庭医生服务的需求相差很大，统一的居民签约率指标、家庭病床建床率指标明显不合理。
此外，科研的压力和薪酬偏低，也影响了全科医生的积极性。闵行另一社区卫生服务中心的王医生透露，在上海基层医疗机构改革的先行区闵行区，优秀全科医生的年收入可以达到15-20万元，平均年薪为12万元。但卓越全科共进会的多位成员反映，他们的收入只有这个数字的一半左右。
据了解，一些规培出来的全科医生打算报考研究生，或者回老家的三级医院找工作。而上海招考全科医生时，报名者少于预期。
截至2014年底，上海市的注册全科医生有5700名，根据新医改对每千人享有家庭医生服务的目标设定，上海市共需1万名左右全科医生，缺口4300名。
打造全新服务模式
上海市嘉定区某社区卫生服务中心陈主任，是15年前从上海中医药大学全科系毕业的资深全科医生。他感叹，现在的医学院不再设全科系，而三甲医院的规培相当程度上把全科医生同化为专科医生。
陈主任认为，真正的全科医生首先是一位初级卫生保健医生，其次是一个管理者的角色，他要负责组织基层医疗团队的工作，要思考团队的发展，乃至决定团队的薪酬分配。
“全科医生做医疗，全科护士做护理，公共卫生人员做随访，从预防、治疗、康复乃至心理干预等入手，全面参与签约居民的健康管理”，陈建新这样描述理想的全科医生工作模式。他介绍，国外好的全科医生的收入甚至可以超过专科医生。
即将开始的上海新一轮社区卫生服务综合改革，试图建立全科医生主导的全新的服务模式。
上海市对社区卫生服务中心的主要功能设定包括五大方面：一是政府履行基本卫生职责的公共平台；二是政府提供全科医生执业的工作平台；三是市场资源引入的整合平台；四是居民获得基本卫生服务项目的服务平台；五是医养结合的支持平台。
如上改革方案的设想是，未来让各类医生都可以到社区卫生服务中心这一平台上来坐诊，财政购买服务也可以通过这一机制实现。
在这一平台上，上海市希望逐步推动家庭医生制度成为政府提供基本卫生服务的有效形式。这意味着全科医生将有广阔的用武之地。
试点医保包干管理
上海市的试点方案明确提出，开展对签约居民医保费用管理的改革，这不仅使家庭医生真正成为居民健康、卫生资源与卫生费用的“守门人”，也将建立基层全科医生的全新的薪酬激励制度。
根据上海市上报国家批准的方案，未来将由医保管理部门根据上一年签约居民在各级医疗机构实际年医保费用，核定家庭医生签约居民医保费用总额，结合全面预算管理，明确各家庭医生服务数量、质量、费用控制等内部考核要求，并据此“建立相匹配的激励机制”。
复旦大学社会发展与公共政策学院发展与政策研究中心主任赵德余曾做过测算，如果医保节余可用于分配，家庭医生的年薪可望达到30—40万元。
此前，上海家庭医生制度试点近四年以来，相关的医保支付方式改革却一直没有跟上。“市政府有规定，基金节余只能进入该社区卫生服务中心下一年的医保总盘子滚动使用，不能用来分配”，参与上海家庭医生制度设计并一直跟踪实施情况的上海交通大学医学院教授鲍勇曾经透露，最初的设想是家庭医生的年收入不少于12万元，但这一条始终未能形诸文件。
即将开展的试点，将破解激励机制的难题，做实家庭医生制度。可以期待的是，家庭医生的积极性被调动起来，将有利于推动基层首诊和分级诊疗制度。
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