基层医疗服务多元化的上海长宁试验
2016/3/7 医学界智库

     导语：正在召开的两会再次热议“分级诊疗”，做到这一点离不开基层医疗的强大。上海市长宁区作为基层医疗机构的改革试点，历经10年探索基层医疗服务的多元化之路。

     编辑：安然

     来源：医学界智库

     毋庸讳言，基层医疗服务的缺失和缺位是造成看病难和看病贵的重要原因。如何扭转现有的“倒金字塔”医疗服务体系，对国家正在力推的分级诊疗意义重大。

     3月5日，由中欧卫生管理与政策中心主办的第15期卫生政策上海圆桌会议聚焦基层医疗，一直作为国家试点的上海市长宁区分享了他们发展基层社区卫生服务中心的经验：怎样引入基本医疗服务生产方式的市场化机制？一旦引入市场机制，为保证公益性，政府应该做什么？

    

     以下是长宁区卫计委副主任江萍的发言整理。

     区别两种公益性

     2015年上海下发了一个关于基层医疗改革的文件，也就是大家熟悉的“1+8”的文件，意在建设社区基层医疗机构的“五个平台”内涵。

     一是履行履行政府基本公共卫生职能的公共平台，这个是从提供方式提出的。第二，执业平台，这个是从生产方式提出的。第三，居民获得基层卫生服务平台，就是消费者在这个平台上，怎么来享受我们公共的服务。第四，这个平台是开放的平台，可以通过市场机制引入社会资源，一起来参与我们这个公共服务的提供。第五是医养结合的支持平台。所以我觉得从市政府的文件当中，已经提出一个非常好的信号，就是把基层机构打造成一个多元平台。

     讲到基层医疗一定要谈公益性的问题。一方面，社区卫生服务机构的性质是公益性的，政府举办也好，非政府举办也好，机构的性质是一种组织公益性，是相关制度安排决定的。另一方面，服务性质跟机构性质是不一样的，卫生服务的公益性是产品公益性，是由其本身的公益性性质决定的，所以我觉得社区卫生服务性质的公益性，跟机构公益性，是不同两个概念。

     我们可以这样理解，社区卫生服务产品的公益性，取决于它的提供方式而不是生产方式。社区卫生服务机构是公共服务产品的生产者，而不是提供者。所以公共服务产品的生产者，既可以是非营利性机构，也可以是一个营利性机构；而社区卫生服务机构既可以提供公共产品，也可以提供私人产品。

     这个概念理清楚以后才能讨论多元化的含义。

     引入市场机制

     长宁卫生服务改革经历了十年，一直是试验田，是在国务院医改部署之下的全科医生执业方式与服务模式改革10个试点区之一。

     上海基层卫生的基础就是所有的近300家社区卫生服务机构，是政府举办的。我觉得这是一个有利因素，从外围来说也可能是不利因素，大家可以一起探讨纯政府举办、还是混合所有制、还是民营机构举办的利弊。

     长宁区辖9个街道一个镇，十年改革我们做的就是怎么打造刚刚讲的五个平台，这个平台怎么运作，怎么在这个平台上提供公共的基本医疗卫生服务。

     首先，我们探索的是产品，就是公共产品和准公共产品，基本医疗和基本公共卫生。所以我们先要界定什么是公共服务的边界，要确定基本服务的项目。基本公共卫生项目加上基本医疗服务，我们有五大类224个项目，并且明确了标化工作量。

     第二，建立基于基本服务项目的一个政府购买机制，也就是财政补偿机制。

     第三，进一步理清社区卫生服务机构的服务模式，我们目前是打造家庭医生工作室，建立以家庭医生为核心的社区卫生服务机构运行的框架。

     我们现在在体制内的家庭医生工作室有它的一个团队，团队当中有全科医生、有多位医生，有家庭医生助手。今年下一步要试点让市场上的团队来加入我们这个平台提供服务。

     第四，在长宁社区卫生服务领域当中引入市场化的机制，我们有一些案例。

     从技术支撑来说，我们有信息平台、技术诊断支持平台，还有后勤服务平台。我们看一下具体的案例，长宁区社区卫生服务机构平台上，我们目前已经在做技术支撑市场化，尤其是在诊断领域当中，2007年就把社区卫生服务中的临床检验外包给第三方检验中心合作。我们现在在做的是远程诊断中心，B超，心电图等等，这一块大家都在做，也是非常成熟。后勤这一块早在2001年已经外包，把这些人员编制节省下来，留给医生护士。

     基本药物制度的推进过程当中，我们做了医药分开的市场机制。去年我们把社区卫生服务站的处方外配，跟药房跟医药公司进行合作。我们老百姓可以拿着医生开的处方，直接到隔壁药房取药。

     另外我们通过行政助手，帮助家庭医生处理医疗行为以外的一些行政事务，减轻他的工作负担，提高效率。

     同时我们探索全科医生多点执业。搭建另外一个平台，除了基本医疗卫生服务以外，他可以到其他医疗机构多点执业，拿第二份薪酬。这样的话，对全科医生职业发展来说，也是一个很好的举措，这也是国家要求我们推的全科医生多点执业。

     问题与挑战

     我们的工作才刚刚起步，基层医疗卫生改革试点的目的是推动整个上海、乃至全国医疗改革。今年上海市纳入到国家医改审计医改，我们任务也是很繁重。上海地医改今年更多地推基层社区综合改革，将带来很多挑战。

     一是政府怎么加强监管。其实对于老百姓来说，他只要享受公平可及的公共服务，谁来举办没有关系。对政府来说，只要满足老百姓基层医疗服务，购买谁的都一样。所以我觉得最主要的是政府怎么样履行监管职能，它的挑战压力是非常大的。

     二是法律法规制度上的配套完善，包括我们现在的财政投入，与补偿机制，以及我们相配套的一些可行的实施途径。

     我们对基层医疗卫生寄予很高愿景，希望吸引方方面面——包括社会组织、包括市场——参与基层医疗卫生改革，参与基层医疗卫生服务的提供，来满足多层次的需求，构建以家庭医生为基础的合理诊疗秩序，最终通过社区卫生服务综合改革实现医改目标。

     (本文为“医学界智库”原创文章，转载需经授权并标明出处)

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