互联网时代，医疗存在哪些法律风险？
2016/4/16 医学界智库
导语：“现在互联网风生水起，医疗机构、创业企业都在搞，在这样的情况下，大家都会忽略一些基础的法律问题。”互联网环境下存在哪些法律风险？
来源：医学界智库
“现在互联网风生水起，医疗机构、创业企业都在搞，在这样的情况下，大家都会忽略一些基础的法律问题。”互联网环境下的法律风险问题一直是行业关注的焦点。
4月16日，在由医学界、医生站、贝壳社联合主办的2016中国医院互联医疗大会上，北京百瑞律师事务所合伙人、律师龚楠女士做了题为《互联网+语境下医疗机构的法律风险防范》的分享。
中国法律制约互联网医疗发展了吗？
随着互联网医疗的发展，大家都在讲法律制订的落后，中国法律如何制约互联网医疗的发展，这也包括有关部门最近对公立医院医生与互联网公司合作的限制。
大家讨论法律制订落后的时候，忽略了一个问题，所有人都往前冲，都说应该制订新的法律规范，为现在的行为保驾护航，但我们更需要回归到一个法律关系的根本属性，它的基本溯源问题，只有分清楚基本的法律关系，才能知道怎么适用法律，才能真正在民事活动当中分清各方的责权利分配。
讲到医疗机构，大家经常讲医疗服务，医疗机构如何提升我的医疗服务，我的医疗服务水平应该怎么改善。实际上，从法律角度来看，医疗服务可以分为两类，医疗服务的核心诊疗服务和围绕诊疗服务展开的客户管理性服务。
医疗服务，它很明确，以加入门诊为例，患者进入诊室，医生问诊，查体，作出判断，开处方，这是基本的医疗服务，剩下一系列其实都是为了有效提供医疗服务实施的客户管理性的服务：挂号、付费、导诊、医保报销，包括陪诊都是客户管理服务的范畴。
为什么进行这个划分，客户管理服务是最普通的民事法律关系，完全可以适用民事法律关系当中的基本原则处理，但是医疗服务是绝对不可能的，医疗服务在法律界要归类为特殊的民事法律关系。患者和医生不能互相自愿选择，也同样，我们生命是不可能按照一个等价有偿标准衡量的。法律对医务界有特殊的要求，有严苛的规范，分请这个，医疗医疗机构不同的情况下，由于基本的分类，它的法律适用也不同。
基础诊疗的法律风险
线下的医疗机构的法律风险可以从医疗和客户管理两个方向分配。
围绕线下诊疗，有可能形成的法律风险，包括我们经常说的医疗职业、技术、产品的法律风险。这几天北京三院发生的眼药水事件，就是医疗产品引发。
其他的就是客户管理的内容，严格来说还包括医院内部人事管理制度，比如人员管理，医院内部制度管理，合同管理，一些有形资产管理。说道有形资产管，我想多说一下无形资产管理，公立医院对于自身无形资产管理重视相当不够，在现在公立医院改制、特许经营等情境下，无形资产管理应该引起足够的重视。
假设深夜，一个小孩发烧，家长可能通过打开电脑，登陆一个诊室的APP输入孩子各种特征信息，通过诊室系统呼叫全科医生，全科医生可能通过基础的判断，甚至远程技术——视频看看孩子实际身体状况，远程监控听孩子的心跳，从而作出一个基础判断。但是全科医生不具备开儿科处方资质，他要通过互联网平台叫醒一个儿科专科医生，儿科医生再根据全科医生给出的所有数据，进行反馈，开出处方。
这个过程中，如果把全科医生换成医疗机构就相当复杂了。从我们的角度来看，想把全科医生定位为基层医疗机构，其实都可以成为中心环节，都可以通过互联网平台和患者发生关系，都可以通过互联网平台和其他的医疗机构或者其他的医生集团发生关系。同时，还会涉及到远程影象中心，药品供应链配送等等，医院电子病历管理系统，保险系统各方面，医疗环节当中涉及方方面面更多。任何一方都可以和其他方发生关系。
再细分，医疗服务可以分为两种基础的法律关系来看，真正的基础核心是在医疗和患者，这是基础诊疗关系的发生，外围一切都可以通过合同的方式调整，也就是说外围这些都可以是客户管理，所有这些内容的存在都恰恰是为了给医生，并让医生给患者提供更好的诊疗服务而存在的。
执业地点的法律风险
现在互联网风生水起，医疗机构、创业企业都在搞，在这样的情况下，大家都会忽略一些基础的法律问题。
首先是医疗执业法律风险。这几年北京市法院统计，在医疗纠纷当中，从去年开始非法行医数量越来越多。一个根本因素是在医患关系当中，随着医疗技术不断发展和深入，患者想挑医生的毛病越来越难，如果他觉得医生错了，又不知道哪儿错了，就说你非法行医，根本上否定你行为的合法性。
这一点恰恰给医疗机构和创业企业一个提醒，当希望去尝试新的方式的时候，一定要从医生执业的合法性角度考虑。如果执业合法性都不能给予保障，等于你从基础就是非法行医，一旦出现问题，就要赔付。
现在执业医师法的规定可能很死板，今年也在开展一些修订的工作。深圳属于特殊案例，在这里医师进行的是区域注册。在深圳注册以后，是不管人在哪里都可以给深圳患者看病，还是只要人在深圳就可以给深圳以外的患者看病，还是医生和患者都可以不在深圳，只是通过深圳互联网平台完成诊疗行为？哪个更合法，更合理？
为什么促进这样的调整？有几个要点要考量。第一，我的调整要保证患者的诊疗安全，医疗行为当中患者的诊疗安全第一位；第二，公平合理性，不能打破社会公平性，北京整顿挂号黄牛，这种行为的存在，破坏了社会公平性分配问题，所以要整顿；第三，定了机制后，它的保障措施有没有，什么样的有效的保障措施可以促进它的发展；还有中国人和喜欢说国外怎么规定，那美国、日本怎么规定？要在各方面综合考量以后，再针对执业医师法的医师执业地点调整。
“亲自诊疗”行为的规范
医疗技术法律规范有一个亲自检查义务的规定，这个规定其实不落伍。我听很多人抱怨说这个措施根本不对，但是去年年底，我参加国家卫计委卫生发展研究中心，关于医疗健康大数据法律法规研究过程中，我们一起认真研究了美国、日本、英国、澳大利亚的法律规范。
在美国大家都经常讲的一个法案是医生数据处理，美国远程医疗有远程医疗促进和远程医疗评价方案，一系列的配套措施。美国各个州法案虽然不同，但是很多州规定了远程医疗的基本前提是医生曾经亲自诊治过患者，之后才可以引入远程会诊。日本法案当中也是明确规定，初诊以亲自诊疗为原则。台湾地区的法律规范和我们现状差不多，也都要求亲自诊疗。那么医生通过视频，通过摄象头对患者观察，算不算亲自诊疗？通过可穿戴设备获得的数据，算不算亲自检查？这都是大家讨论的范畴。
现在诞生了一些互联网医院，很多医院也开展远程门诊，但我觉得有一个问题，恰恰被医疗机构忽略了——医疗机构管理条例中，如果变更诊疗科目，应当进行注册备案登记。首先远程门诊，远程会诊，远程诊疗，影像中心也好，所有这些远程的内容，经过一些文件的规范以后，可以成为医院诊疗科目之一，医院开展这个业务之前，首先应当完成诊疗科目的登记备案。远程门诊属于新增的诊疗科目，我认为从严谨性角度，应当进行这方面的完善。
远程医生的责任问题
医疗机构在和其他临床医生和远程医生之间存在哪些法律关系？远程医生承担什么责任？
现在最通常的方式是远程医生不承担责任，他只是出会诊意见、学术讨论，或者各种各样的名称，真正发生责任的就是临床医生和患者之间，如果患者发生纠纷了，都是由临床一线医生承担这个责任。
我想说的是，其实这个观点是错的，或者说不完全正确，在日后发展过程中必定给予规范和调整。因为我们国家关于远程医疗明确规定邀请方应当具有相应的诊疗资质，同时受邀方临床医生要干什么——参考远程医生的意见，然后作出决定——虽然这个可能是现在更多的远程医生不承担责任的理由。对远程医生的资质要求，行医过程中符合法律法规诊疗规范的要求，包括要求相关的医生签署医检报告，会诊意见要形成书面文字，要能够溯源。一旦发生纠纷的时候，也可以变成临床医生对于会诊医生进行责任追究的一个依据，是不是应该承担责任，以及应该承担什么责任，有可能远程会诊医生和临床医生，如果发生诊疗过错以后，要承担连带责任的问题。
电子处方的法律风险
下面我还要说一下电子病历，一个基本要素就是可靠的数字签名，可信的时间戳，规范的管理使用。
再说一下互联网医疗当中更多提到的电子处方，我认为电子处方就是电子病历一部分，虽然经常分开说，但实际上把处方想成住院当中的医嘱单的话，它就是电子病历的一部分。电子病历必须符合刚才说的三个要素，为了无纸化办公，导出来的HIS处方，不是真正的电子处方。
这个图就是比较有名的所谓的第一张电子病历，这上面写了专业电子签名，有一个电子签名的戳，下面这里有乌镇互联网医院电子专用章，形式上是符合的，医师和药师签名都有，还是相当规范。这也提示我们什么是真正意义上的电子处方。
电子处方最大的问题可能是数据传输，医院开出了电子处方之后，患者如果到药店买或者网上配送平台，在使用这个电子处方之后怎么作废。处方使用一次就可以作废，或许因为技术问题没有得到解决。在这个电子处方下面加了一行小字，本处方仅限本院使用，如果自行下载使用本处方无效，类似这个意思表示。
同样如果电子处方有一个数据传递问题，就有数据安全问题，小小的电子处方，患者的身份信息、隐私信息、用药信息都是数据安全需要考量的问题。最后当然还要医保衔接报销问题，怎么对接，即便是电子处方，问题这么多，更何况大的互联网医疗这个行业。
互联网医疗的其他风险
最后讲一下信息安全和权利保护问题。大数据时代，大家都讲了很多各个方面涉及相关的问题。从法律角度，我们更多考虑的是，第一在电子病历、电子处方使用的时候，形成大量的数据，这个大数据数据信息来源所有权，以及基于来源形成的数据的所有权、使用权归谁？基于这些数据形成的利益分配怎样实现？这些都是需要更多探索和考量。
还有精准医疗，基因保护不容忽视。一个遗传学教授讲，我们从国内带一个遗传样本出境很麻烦，应该修改。但是我们可以问一下一个美国教授从美国带一个遗传样本到中国，应该办什么样的手续，之后再后来讨论中国的法律规范是否得当。
任何一个事情都是一样，我们在抱怨法律不合理的时候，指责法律落后的时候，我们要放眼全球的移动互联领域，中国的政策其实是很开放的。
最后还有未成年人特殊保护问题，某个APP的宣传口号是家长可以送给孩子第一份基因检测作为人生的礼物。这一点非常可怕，未成年人如果进行基因检测和免疫筛查之类，一定基于基础疾病原因。不能在正常情况下，给孩子做检测，知道他有可能得什么病，有可能不得什么病，这个带来的风险也很大。这就是我为什么单独强调未成年人特殊保护的问题。
简单分享这些，没有给出很明确的具体风险防范的内容，因为每个企业每个医疗机构它的运营过程中，都是有它的独特性。
(本文根据嘉宾现场演讲整理，为“医学界智库”原创文章，转载需经授权并标明出处。)
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