厦门的“三师共管”分级诊疗实践
2016/4/20 医学界智库
导语：厦门分级诊疗实践的一个重要经验是“三师共管”，就是由大医院三级医院的专科医生、基层医疗机构的全科医生以及健康管理师围绕着病人形成的一个团队。
来源：医学界智库
随着我国人口老龄化，慢性病的医疗支出在目前医疗消费的比例不断增加，各地也开始尝试利用移动互联网进行慢性病的诊疗和管理。4月16日，在由医学界、医生站、贝壳社联合主办的“2016中国医院互联医疗大会”上，厦门市卫计委副主任洪丰颖介绍了厦门分级诊疗的经验，以下为演讲实录。
分级诊疗难在哪里？
国家在推进卫生改革有三个概念。深化医改、分级诊疗、公立医院改革。
国家卫计委领导曾在推进分级诊疗的过程中说，分级诊疗成功之日就是医改成功之时，这也说明了分级诊疗的难度。但分级诊疗为什么难？难在什么地方？这与我们现行的体制、运行机制是有关的，也与患者就医习惯、医院诊疗模式相关，我们的体会主要有三个问题。
首先是医院放不下。放不下的原因与补偿有关，医院的管理者最关心的是门诊量、手术量、硬件设备等。医院重视服务量及规模，目的就是为了吸引更多的病人，病人下放一定会让医院的收入下降。
第二是基层接不住。基层只能使用基本医疗用药，及基层实行收支两条线的财务政策，由于药品不足及与大医院的差距，加上干多干少一个样，缺乏激励及缺药等使得基层表现出接不住的状况。
第三是患者不乐意去。这有很多原因，这么多年来大医院便利化及优质医疗资源，加上价格等差别化不够，导致患者养成有病到大医院的习惯，而表现为不乐意、不放心去基层就诊。
厦门的“三师共管”制度
厦门分级诊疗没有采取“一刀切”而是柔性引导。国家的目标是到2020年基本形成分级诊疗，我们采取的是循序渐进的做法。
在厦门大医院，普通门诊量大概79%是由常见病、慢性病构成，这79%里面有50%以上是由糖尿病和高血压构成，我们创设三师共管、病网融合，通过信息化的手段，通过团队治疗让患者接受。这也是慢病先行的依据。
什么是三师共管？
老百姓为什么到大医院去？除了大医院的服务态度好，有好的医生、设备、药品，其实还因为话语权在大医院的专科医师身上。我们可以想象出，如果一个病人从基层医院来到大医院时，医生可能会说你早就该来这里看，情况就会如何如何，病人一定不放心再到基层就诊。“三师共管”就是由大医院三级医院的专科医师、基层医疗机构的全科医师(家庭医生)以及健康管理师围绕着病人形成的一个治疗团队。
三师共管，怎么进行干预？怎么强化管理？病人过来的时候治疗方案由谁定？平时谁来督导？要解决这些问题，三师的职责就必须进行分工。
医师中的专科医师主要是针对病人的情况确定诊疗方案和治疗原则，两个月干预一次。全科医师是守门人，每个月看一次，对病人进行全方位的全科管理并落实专科医师的诊疗方案，同时根据需要进行双向转诊。
三师中的健康管理师，在推进的过程中我们觉得非常重要的一师。全国大概有9个省份推行健康管理师培训，众所周知，人们的身心健康跟医学相关的只占8%，跟遗传相关的占15%，跟社会相关的10%，跟气候相关的占7%，跟生活方式相关的60%，所以健康教育及生活方式干预就非常重要。很多老百姓到大医院的意见非常大，排了半天队，看了3分钟就回来。我们要求健康管理师必须每两周对病人干预一次，由于有固定的干预频率，病人可以感受到被关心及疗效，所以非常信任，他愿意对健康管理师说感恩、流泪，通过信息化的手段也能够看到干预的痕迹，看到干预的效果。
让老百姓信任基层医生
为推进分级诊疗，厦门在几个方面做了一些尝试。首先我们在药品上打通了，厦门市医保对全市38个社区卫生服务中心的医疗部分可以实行大医院的医保用药目录。基层医疗机构医保结算按时结算，每个月按照95%的发生额发放。两病用药配齐95%以上，不足的进行缺药登记补发。
基层的积极性从哪里来？实行收支两条线的管理，做多做少一个样，没有了积极性。为此，我们从开始时，从开始时的定额激励，再到现在不封顶。基层医疗机构激励有两个部分，一个是公卫的，一个是医疗的，公卫方面是多劳多得，医疗体现优效优酬。医疗按照收支结余的90%进行返还激励。昨日国家卫计委等领导到厦门检查指导，我们社区的全科医师告诉他，去年他们的奖金绩效比前一年翻了138%，体现了他们的价值并调动了他们的积极性。
我们组织了121个三师共管团队形成了由专科医师带病人到基层签约，同时进行师带徒，我们除了这“两带”，又推行“两信”的概念。什么叫两信呢？就是通过专科医师下基层师带徒，提升老百姓对基层的信任，也增强了基层医生诊病的信心。
如何激励医院？
对医院来说，最大的问题有两个，一个是如何补偿，另外一个是如何激励。原来，厦门是有普通门诊量补助的，现在取消转向对住院及急诊的补助。第二个是出台激励政策，我们保证他能够平稳过渡，慢病科的病人下降的情况下，医院的绩效不应该降低，而反过来提升急危重难的权重，腾笼换鸟，发挥三级医院的功能和定位。
另外，通过价格体系进行调整，我们一直在调，如果医院要完成激励机制的话，一定要在价格体制上做文章。这块我们现在还做得不到位，但是己在分期推进。
现在的院长已经慢慢认识到，那些普通病人、常见病及稳定的慢性病病人是可以在基层治好的。院长们主张多看病人很重要的原因是有这么多的内科医生和床位，如果病人流失掉了以后怎么办？通过三师共管，病人还在医院手上，我们叫“风筝线”，病人放出去后如果需要还必须转诊上来。另外病人如果不从大医院解放出来，医院又怎么有空间提升急危重难的水平？
我们又开了一个窗口，在基层医疗机构实行多点执业，每人可以在3个点执业，采用备案制，超过3个要进行审批。主要目的是，第一确保不要影响第一执业点的安全，第二不要让医生过劳。既体现医生价值又保障健康有序。当然我们还要向深圳学习，深圳多点执业己经完全放开了。
信息化助力分级诊疗
我们很重要的一块是信息化的支持，厦门城市人口386万，糖尿病病人现在是10-11%左右，高血压病人达20%。单纯这两类病人在厦门潜在的、开药的、正在干预的量就很大，全科医师还不足，那么就必须借助信息化管理。
我们通过四步走的办法来做。通过慢性病的全程保健网，基层做的其实是常见病、多发病及稳定的慢性病，通过上下联动、三师共管把不稳定的病人转上去。
慢性病被发现大概通过三个渠道，第一个是在大医院看病发现，第二个是自己觉得不舒服发现，第三个是基层卫生医疗机构筛查。通过区域的合作平台，我们就可以把上下串起来做大数据分析。
我们在2014年第一个建立了糖友网，然后又建立了高友网、结友网，每一个病都有一个网，这个模式就是把病人的情况融合在一起。我们从网络上可以看到病人的痕迹，这些都可以通过信息化手段做到。
我们从病人签约到病人流程，包括三师共管到了哪个阶段，留下了什么痕迹，他以前做过什么检查，他的干预情况怎么样；包括互联网在慢病当中的应用，可以实现病人的网上预约、沟通，同时还有咨询、随访、干预、双向转诊服务等，可以充分应用电子病例档案等信息。信息化手段极大地助力分级诊疗的推进。
我们大家知道信息化的三个过程必须要做。第一个过程是筛查；第二个是做评估；第三个是干预。我们最近推进了两个活动，第一个是每一个行政区的健康管理沙龙活动，这个平台每两周举行一次，第二个是每两个月进行全科医师分享会。
分级诊疗实践的成效
厦门的分级诊疗初步产生了哪些成效呢？首先大医院的普通门诊量下降了22%。厦门二级医疗机构只有3所，一级医疗机构几乎没有床位。厦门大学附属第一医院糖尿病的普通门诊量去年一年下降了70-80%。
基层医疗机构的服务量上升了43%，这也是非常大的，因为大医院的开药是开一周，基层医疗机构签约的病人开药可以开30-42天，今年又开放到两个月。主要的指标控制率也由原来的20%提升到67%左右。看病显然是更方便了。入网以后病人的费用也下降了20-30%。最明显的是干预以后，他的血糖、血压都得到了控制，药品费用下降了，诊察费也下降了。
去年12月12日，厦门三师共管分级诊疗获得了“中国政府创新奖”，我们有几点体会。
第一，任何一个工作的推进都应结合当地的实际情况，包括医患诊疗习惯、医疗资源、财政资源。
第二个急慢分治、慢病先行，可以带动医防融合，可以通过这个做法改变老百姓的就医习惯，同时也可以引导医院诊疗习惯的改变，分级诊疗也必然撬动公立医院的改革。
第三互联网应用不仅仅是未来的趋势，不论是网络医院、互联网医院、移动医疗，或者医院的远程会诊或医院信息化，这些都离不开IT，都离不开互联网。
互联网医疗实现突破发展关键有两点，一个是电子处方，第二个是面对面诊疗，现在的远程会诊还在机构间做，未来医生跟病人的沟通可以通过可穿戴设备实现，但目前这块还没有完全放开。昨日厦门建立了全省第一家互联网医院，目前先推进三个病种：糖尿病、肿瘤和儿童哮喘。标示着互联网助力分级诊疗，今天我们也开始试水互联网医院了。
我的报告就这些，请各位指教并谢谢大家!
(本文根据嘉宾现场演讲整理，为“医学界智库”原创文章，转载需经授权并标明出处。)
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