深圳：分级诊疗与去编制化并举
2016/4/21 医学界智库

     导语：分级诊疗的核心问题是强基层，如果基层不强，分级诊疗是很难做的，所以从这个意义上来讲，分级诊疗的建设是供给侧结构的改革。

     来源：医学界智库

     “不能把所有的医院都办成公办的，这样的话深圳的医疗就是一潭死水”，“医改要对着医生去改，医生的流向决定着病人的流向”。4月16日，在由医学界、医生站、贝壳社联合主办的“2016中国医院互联医疗大会”上，深圳卫计委秘书处(医改办)处长李创在分享深圳市分级诊疗体系建设情况时这样说，以下是演讲实录。

    

     深圳的“强基层”路线

     经过30多年的发展，深圳目前在医疗卫生体系建设上已经初步建立自己的模式和服务架构。当前医改的重点工作是要推动建立基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。我今天主要讲的是基本医疗卫生制度里面的分级诊疗。

     我一直认为“十三五”期间，家庭服务业应该是未来的一大产业。家庭医生服务未来是健康产业的一大部分，分级诊疗跟家庭医生服务、医疗卫生体系的构建和重塑应该是密切相关的。

     我认为分级诊疗的核心问题是强基层，如果基层不强，分级诊疗是很难做的，所以从这个意义上来讲，分级诊疗的建设是供给侧结构的改革。我们要构建一个什么样的医疗卫生服务体系，这个医疗卫生服务体系的构建能给老百姓带来什么红利？不能因为医改让老百姓的医疗水平下降，医改不仅是控制费用的问题，更重要的是提升医疗服务水平，打造更高的医疗服务体系，让老百姓享受更高的医疗水平。所以医改就是要建立更高的医疗服务水平体系，让老百姓能够享受到更好的医疗卫生服务产品。

     深圳在强基层和建机制方面，我们重点做了几个方面的工作，我在这里跟大家分享一下。

     深圳是最好做改革的地方，因为深圳的医疗资源总量比较小，人均医疗卫生总量大约相当于北京、上海、广州的2/3或者更低一点吗，主要是因为深圳的人口膨胀速度太快。在这样的情况下，我们就有增量的空间，这对优化医疗资源结构有很大优势。

     明确不同级别医院的定位

     要构建分级诊疗，首先要明确各级医院的功能定位，目前不管是大医院还是小医院都在做同样的服务，想让老百姓合理就诊，本身在产品的提供上就很难做到。

     这些年我们做了很多基础性工作，建立了很多机制来推动分级诊疗。在综合医疗服务体系里面，要构建三级医院加社康中心的服务模式。要么是大医院，要么就是小社康。大医院就是做住院、急诊、科研教学、重点学科建设和人才培养。

     公立医院是人才培养的摇篮，医生翅膀硬了以后要鼓励他飞出去，到基层去开诊所，开诊疗中心。基层医疗机构是疾病初级诊疗加家庭医生服务，加综合的健康管理。我们认为政府办的社区卫生服务机构，重要的角色是承担综合医疗卫生服务的职能，真正要强基层必须要让大医院的医生都下沉到基层，就是优秀的专家一定是在基层，这样才是合理的医疗服务体系。

     现在老百姓看病为什么觉得看病不方便，除了大医院和小社康之间功能定位不够清晰之外，另外一个方面就是医院社区没有实现一体化。现在老百姓在社康中心看一次病，看不好要到一级、二级、三级院再去看，看病非常麻烦。我们认为，将来的医疗服务体系一定是看一次病，就是我得了病以后，找到家庭医生，找到社康中心，社区卫生服务机构，后面的事情都由家庭医生或社区卫生服务机构跟踪到位，帮他解决问题，实现医院社区一体化建设。将来还要做到医养护一体化，提高对老百姓的综合健康管理水平，完善康复、护理等慢性病医疗机构，做到医疗、康复、护理一体化服务。

     要实现医院社区一体化，医养护一体化，信息化建设特别重要。至少70%以上的医疗健康问题可以在社区解决，如果任由老百姓什么自己找医院、自己找专家，自己想什么时候就什么时候去找专家，会造成医疗资源的极大浪费。我们今年在策划要把大医院的专家号源优先配给社康中心，因为社康中心、家庭医生才懂得群众应该找什么样的医疗机构、什么样的专家看病，他们应该承担公共医疗资源的分配者角色，所以我们从今年开始把大医院的专家号源优先配给家庭医生或社康中心，他们用完之后剩下的号源再放到公众的号源平台。另外大医院要对基层医疗机构上转的病人优先接诊、优先检查、优先住院，让老百姓看病更加安心、更加省心。

     目前来讲，深圳的医疗资源总量比较少，我们的三级医院还不够多，目前深圳达到三级医院水平的只有25家，我们现在在推动医院的优化升级。我们预计到2020年的时候，深圳的三级医院可以达到60家左右，就是基本上实现三级医院能够在深圳2000平方公里的土地上优化配置。另外我们也在推动社康中心的能力建设，使得三级医院和社康中心这两层架构能够更加完善。

     我们有了三级医院和社康中心两层架构以后，我们在公办的社康中心一直坚持院办院管，但是不要求社会办的社康中心要院办院管。因为院办院管是优化院公共资源配置的很好方式。深圳的社区健康服务中心规模较小，院办院管，可以充分发挥大医院的人才、技术和后勤保障优势，支撑社康中心的可持续发展。院办院管，也可以让医院-社区成为天然的利益共同体，利益协调更加便利，容易推动分级诊疗制度的实施。当然，我们也要在财政补助、医保偿付、医疗收费、家庭医生服务引导等方面，建立利益导向机制，让大医院愿意促进医疗资源下沉、医疗服务中心下移。目前，公办大医院也有很多的医务人员，适合到基层医疗机构去发展，有个院办院管的机制，医生也愿意下去，群众也比较信任。推动医疗资源下沉，最重要的是推动专家资源下沉。目前，医疗专家都集中在大医院，我们在推动专家进社区，这个下沉，不是简单的要专家一定要到社康中心去服务，也可以通过“基层诊疗、医院诊断”的方式，建立中央会诊系统、读片中心，为社康中心提供技术支持服务。当然我们对社会办的社康中心也是非常鼓励的，希望通过社会力量办社康中心，提高基本医疗服务的品质，让医生也有多元化的执业选择。

     分级诊疗的建设核心在于强基层，如果社区卫生服务机构的能力不强，鼓励老百姓到社康中心看病是不现实的。

     这几年，我们一直在加强社康中心的能力建设，一方面是设备方面加大投入，另一方面是推动医疗人才建设。

     原来有些社康中心的规模比较小，400~600平方米，很难达到强基层的要求，现在我们要求政府办的社康中心在规模上要向门诊部靠齐，业务用房的面积要达到大约1000平方以上。

     另外就是推动医疗人才下社区，我们鼓励医生多点执业、自由执业，医生只要在深圳找一家医疗机构注册以后，在深圳的所有其他医疗机构都可以合法执业。另外我们简化备案手续，直接在卫计委网上办理就行了。外地医生到深圳，只要到卫计委办理多点执业备案，在全市的医疗机构都可以执业。我们还鼓励医生自由执业，就是鼓励医生以众创众筹或者自由执业的方式开办诊所、工作室、社康中心，或者办医生集团，今年我们引进第一家医生集团。我们推动医疗体制改革，要从对医疗机构改革，转移到更加主动对医生的改革上来，让深圳的医生更加阳光、更加体面地工作，更加自由地流动，使更多人在深圳工作觉得有奔头，愿意到深圳来，也更愿意到基层去，这样的话才是很好的医疗服务模式。

     鼓励社会办医发展

     今年我们出台了鼓励社会力量办医的政策，2013年我们出台了鼓励社会资本举办三级医院的政策规范。社会力量举办高水平的三级医院，每新增一张床，财政补贴10万块钱，办成三甲医院一次性奖励2000万，这些政策已经在落实。

     今年我们出台了更大胆的政策，对社会办的门诊、诊所、医务室、社康中心、医院，所有社会力量办的医疗机构，只要在深圳为本市参保人员提供基本医疗服务，就提供财政补助。另外，鼓励社会力量举办专科医院，如果社会办二级医院达到二甲专科医院的水平，一次性奖励500万。

     另外鼓励社会力量举办社康中心，目前新增的社康中心优先鼓励社会力量去举办。我们一直认为社会力量最能够创新医疗服务模式，深圳市财政支撑能力强，但是有钱不能包打天下，不能把所有的医院都办成公办的，这样的话深圳的医疗就是一潭死水。

     推动三医联动

     完善医疗资源和医疗服务下沉的机制，通过什么手段？一定是三医联动。

     首先是医保，我们目前有800多万的参保人的首诊必须到社康中心。目前，参加深圳医保的人是1200多万。

     在门诊收费方面，社康中心看病费用会比三级医院看病便宜20%，基层医疗机构收费水平下调，当然，前提是政府加大对基层医疗机构的财政补助力度，或者加大医保偿付标准。

     深圳在2012年的时候做了财政补助机制的改革，原来公立的财政补助是与人员编制挂钩的，医务人员的编制越多财政补助就越大，这是补供方的计划经济的产品。

     从2012年开始，我们改革了这种体制，就是把公立医院财政补多少钱跟提供的门诊量、住院量、培养学生的数量、科研水平挂钩，以事定费，这是补需方的形式，财政补助跟着病人走。

     从今年开始对三级医院的普通门诊逐渐减少补助，以后三级医院的普通门诊就不补助了。三级医院办普通门诊是历史的产物，将来分级诊疗制度完善后，三级医院应逐步减少普通门诊，或者三级医院就不要办普通门诊了。公立医院办普通门诊，不符合政府对三级医院的功能定位，财政不予补助。三级医院抓好急诊急救、急危重症病例诊疗，住院服务、科研教学，对这些服务，应加大财政补助力度。

     建立这个利益导向机制以后还可以调结构，一方面是加大对基层医疗机构补助力度，促进资源的纵向流动。另一方面，是促进资源的横向流动，比如儿童医院补助系数是1.2，精神卫生机构财政补助系数是1.3，中医院也加大财政补助。

     如何提高医生的积极性？

     医生的流动决定了病人的流向，我们要为医生愿意来深执业，愿意到基层机构去服务、愿意走出体制外创造更好的服务平台，解决后顾之忧。发挥家庭医生在分级诊疗中的守门人作用，不仅要把大医院的专科号源优先配给家庭医生，未来还要大幅度提高家庭医生的工资水平。比如罗湖医生集团，去年他们招全科医生，他们把全科医生的基本工资定在30万以上。但是我们认为30万的工资标准对家庭医生还是不够的，家庭医生跟全科医生一样，只要你努力工作，让老百姓满意，应该跟专科医生一样，同样可以拿到50万、60万，乃至100万的水平。不仅社区健康服务中心的医生可以做家庭医生，大医院的专科医生和全科医生同样可以做家庭医生。

     分级诊疗体系建设的核心是人，医改的核心在于医生，使大医院的医生下沉到基层，这是解决分级诊疗体系最根本的问题。这几年把过去针对医疗机构的改革转移到对医生的改革上来，使得把医疗机构平台化，让医生成为医疗改革的主力军。

     我们要让医生在医疗执业的道路上更加阳光，更加有尊严，更加体面。实现这么一个道路，我们认为一定要向国际靠拢，要向国际学习，国外的分级诊疗体系里面，大医院的医生、专家一定是在基层。另外70-80%的普通门诊一定是在基层，大医院解决的是疑难病症的治疗。

     这几年我们做的核心是鼓励社会力量办名医诊疗中心、医生集团。名医诊疗中心就是联合诊所。退休的医生很有价值，我们要鼓励他们来开展医疗服务，但让他们自己开办诊所有困难，我们就可以给他送一个诊所，鼓励社会力量办一个名医诊疗中心，设置检验检查、护理、药房的功能基本设施，挂十几个名医工作室，让退休的专家，让深圳市外的专家到深圳以后，就可以方便地给老百姓看病，使医生开诊所更加便捷。

     另一方面我们要鼓励社会力量办医生集团，医生集团是干什么呢？医生集团就是医生的组织，我们要鼓励社会力量为医生服务，建立一个组织，让这个组织为医生在医疗机构执业提供服务，解决他在医疗执业保险、医患纠纷、法律咨询、医疗协作等各方面的各种问题，让医生专心地为病人看病，不要有后顾之忧。

     去编制化改革

     但是单单靠医生集团还不够，我们要推动公立医院的人事制度改革。很多人担心去编制化、去行政化以后利益会受到损失。编制本身并不重要，重要的是编制后面的东西。如果我把编制后面挂的果实或待遇都摘下来挂到另外一颗数上去，那么编制就是空的。我们要把编制空壳化，让大家从这个束缚里面脱离出来走自由化的道路，我们现在就在做这样的事情，比如医生担心退休问题，担心工资待遇问题，担心来深圳住房没保障，我们要为他们解决这些问题。

     改革大路要越走越宽，改革是释放红利，一定要让新制度更好，新产品更优。编制后面的待遇解决好了，不要编制并不可怕，反而可以更加自由地执业。现在有香港大学深圳医院，南医大深圳医院，很多医务人员也愿意吃螃蟹，我也很佩服他们，从体制内的医生变成体制外的医生。社会化的体制人才流动会很大，大家自由选择的幅度就可以更大，真正有水平、有能力、有愿景的人才会价值会更好地得到提升。

     医疗服务就应该这样，特别是医疗应该去行政化，应该专业化、精细化管理。医务人员应该努力奔着专业化的道路走，而不是像现在的公立医院一样，很多人当了主任医生以后不愿意当医生，愿意走行政。这样的体制是很浪费人才的，医生没有积极向上的动力，也不努力地提高医疗技术水平。

     所以我们要推动公立医院的人事制度改革，加上刚才讲的医师执业方式的改革，加上多元化办医体系的建设，将来医生就会踊跃地大胆地从公立医院跳出来，充实基层，加强基层。这样的话基层医疗服务体系就有了可靠的人才支撑，这样分级诊疗才能真正地完善。

     (本文根据嘉宾现场演讲整理，为“医学界智库”原创文章，转载需经授权并标明出处。)

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