三级医院怎么活下去?
2016/5/20 医学界智库
导语：经过二十年的医改，早先把一级和二级医院消灭得差不多的三级医院，如今在分级诊疗的推进中，已经有人讨论谁是它的终结者了。三级医院怎么活下去？
来源：医学界智库
三级医院被谁“终结”？
经过二十年的医改，早先把一级和二级医院消灭得差不多的三级医院，如今在分级诊疗的推进中，已经有人讨论谁是它的终结者了。
为了推进分级诊疗，5月12日国家卫计委发布了《县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准》，对县医院的科室设置、应该具备的能力，以及设备配备，进行了明确规定。县医院开始被解读为大医院的未来的“终结者”。
而5月17日，深圳卫计委印发的《深圳市推进分级诊疗制度建设实施方案》，计划到2018年，初步形成基层首诊的诊疗模式，居民两周患病首选基层医疗卫生机构的比例不低于70%。在把持挑战权5天后，“三级医院终结者”的名号让给了社区医疗。
三级医院需要集约化发展
近日西安市卫计委出台《西安市2015-2020年医疗机构设置规划》，今后将重点规划布局好新建城市区域的医疗机构布点，计划到2020年新增三级综合医院21所，以及二级综合医院27所。分布在曲江新区、浐灞、沣东新城、大兴新区、火车北客站等城市发展新板块。
在新建大医院的同时，严格控制中心城区公立医院单体规模，充分利用现有资源，将部分功能定位不明确、利用率较低、位于社区的公立一、二级医院转型为康复医院或老年病院。
前卫生部部长陈竺4月中旬在上海、安徽进行三医联动调研时，针对医院的管理和发展，他提出：“现在，大医院的规模和布局都差不多到位了，下一步的发展不是无序扩张，而是更应该关心全科医生的培养，同时，要在精细化管理上下功夫。”并且强调，医院要根据项目规划来科学布局，针对弱势群体的医院的布局可以考虑。“在深化医改阶段，需要科学的、精准的决策。可以引入第三方评估机制，实现医院的健康可持续发展。”
“供给侧改革”，三级医院可以把握自己的命运
三级医院如何面对分级诊疗带来的挑战时，香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强曾经谈过应对之道：
第一，四大纽带打造相对紧密型医联体。
针对这些情况，三级医院应发挥自身的龙头优势，通过四大纽带主动与下级医院结成相对紧密型医联体，其中经济纽带是动力，技术纽带是核心，IT纽带是工具，行政纽带是方向。经济纽带通过联盟内患者、技术、设备等资源的共享以有效节约医疗资源，为患者创造价值，同时引入转诊率标准，用以在不同层级医院中合理分配收入，使得同盟内各医疗机构均能通过共同发展获得各自收益。
技术纽带可以通过三级医院的技术支持、专家出诊、设备共用等对下级医院技术发展形成有力支撑，同时三级医院也可及时筛选发现疑难病例，增加自身经验积累，加强自身专科建设。
目前的科技发展和政策导向使得IT纽带已经在各种医联体中发挥了重要的作用，紧密型医联体中IT纽带的核心作用在于构建同盟内机构间HIS、PACS等信息共享平台，使得诊疗效率得以提高，使同盟更具有竞争力。行政纽带是以卫生政策和医保政策为紧密型医联体构建与发展的指南针，随时保持与国家大方针的一致性，将有利于同盟的稳固和长久。紧密型医联体同样可以帮助改善由于医生多点执业所带来的人员流动、组织不稳的问题，例如采取为医务人员提供政策、经费、医疗安全、医疗风险保护等各方面的支持，使得医务人员优先选择在联盟内部机构进行多点或自由执业。这样不仅使得组织稳定性得以实现，也能合理引导医务人员的自由执业方向。
第二，优化医院业务结构，打造重点科室。
在三级医院普通门急诊量下滑的客观趋势中，三级医院需要主动学习借鉴海内外高等级医院的成功经验，重新定位自身医疗角色。以分级诊疗体系非常成熟的香港地区为例，香港地区的医疗门诊分为普通门诊、专科门诊与急诊。顶级医院不开设普通门诊，而只开设急诊和专科门诊，这是与顶级医院所应承担的医疗科研推进和疑难疾病诊治的医疗角色相适应的。同时，老百姓就医首先去普通医院门诊，普通医院甄选病情后才依情况进行治疗或转诊，实现真正的分级诊疗。
三级医院同样可以通过增加大病、专病的联合会诊；提高住院患者的入院标准，收治重病、大病患者，以优化业务结构来提升单位服务量价值。同时弱化小病科室，侧重发展大病、重病科室，并主动缩减普通门诊业务量来突出其专科优势，鼓励科研与新技术发展，着眼于将自身从大而全的医院转变为强而精型医院。
第三，深化与县级医院合作。
分级诊疗在县域提出的目标口号为“大病不出县”，有省市提出县级就诊率要达到90%。县级医院因其所具备的距离和费用优势，将成为分级诊疗一线的守门员，这一角色同时意味着县级医院在患者转诊中拥有重要的话语权。三级医院需要考虑深化与县级医院的合作，通过构建相对紧密型医联体来增强和县级医院的联系，除为基层培养骨干力量，鼓励医生优先选择联盟内医院为多点执业单位外，也可以在危重患者的上转中占据有利位置。
第四，积极与社会资本合作。
不同于多年前部分公立医院和民营医院纯粹基于利益纽带的托管关系，在如今政府明确鼓励社会资本参与公立医院改制的前提下，三级医院应当利用自身医院品牌，积极参与社会办医，通过市场手段，缓解因分级诊疗、医药分离、医生多点执业所带来的收入压力，并在技术和架构上与民营医院合作共赢助力医改成功，从而为患者、医院和社会创造价值。
作为三甲医院的管理者，温州医科大学附属第一医院院长陈肖鸣对于分级诊疗下三级医院的发展，有更为客观与深刻的认识：
第一，应该明确实施分级诊疗的核心，并不是三级医院与基层医院之间在争夺资源，而是通过深化医改，有效配置资源，建立布局合理、层次分明、富有效率的医疗服务体系，形成不同医疗机构之间合理分工、相互合作、有效衔接、信息共享的运行机制，让不同的医疗机构各自发挥作用，各自得到发展。具体来说，三级医院发挥检查诊断、技术创新的优势，
疾病诊断、疑难病救治、手术等方面应该放在专科或具备手术条件的医院。同时，让已经确诊的糖尿病、高血压等慢性病患者到基层医疗机构得到医生全面的照看和照顾。另外，还要充分利用公共资源来降低成本，比如第三方检查检验、病理诊断、消毒供应中心等。
第二，开展分级诊疗是必然趋势，但它并不会马上冲击三级医院。分级诊疗的全面推进需要一个过程。
一方面涉及到基层医院服务能力的提升与基层人才的培养，使它有能力承接分级诊疗，能够获得百姓的认可；
另一方面需要建立可持续发展的运作机制，包括医疗机构的合理布局和协作机制的形成，医保、收费等政策的调整等等。
同时，当前三级医院也正在不断地改进医疗服务质量，包括当前国家卫生计生委正在推行的“进一步改善医疗服务行动”等活动，这些都会让百姓到三级医院看病变得更方便，使他们更倾向于到大医院就诊。分级诊疗推行后，三级医院会更加集中精力做好医疗质量和服务品质的提升。
关于三级医院的收入问题，这主要由国家收费标准所决定。分级诊疗推行后，综合性医院如果还在体系内满负荷工作，国家就应适当调整收费标准，保证综合性医院的收入与实际工作相匹配。
第三，人员流动是未来趋势，有利于合理调配，应该鼓励。医生是医疗服务体系中最为重要的医疗资源，每家医院都要做好人员流动的应对，但人员流动不宜过于频繁。三级医院支援基层医院也应该常态化、制度化，比如要合理增加支援医院的编制，但从长远来看，还是要使基层医院具有持续发展的体制、机制，采取临时性的解决办法只能作为权宜之计。
(本文部分内容由“医学界智库”编辑根据凤凰网、新华网、《中国卫生人才》等媒体相关报道与评论进行整合)
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