宝鸡医改下了什么蛋？
2016/9/28 医学界智库
导语：作为医改热点，宝鸡是怎么做的？
作者：田栋梁
来源：医学界智库
作为国内首批公立医院改革试点城市，陕西省宝鸡市经过近几年的发展，已经基本建立起具有宝鸡特色的医疗卫生服务体系，形成为医改工作中的“宝鸡模式”，并在2015年被评为全省唯一的综合医改示范市。而国家公立医院综合改革效果评价复核组在反馈会上也表示，宝鸡的医改经验在全国具有推广意义。
近日，《医学界》跟着国家卫计委的医改调研宣传组到宝鸡看了看，结合当前的医改热点，看看宝鸡是怎么做的。
淡化编制，创新人事薪酬制度
编制对于公立医院医生来说，即是束缚也是保障，编制改革牵动着每一个医生的心。今年7月份人社部新闻发言人称将研究制定高校、公立医院不纳入编制管理后的人事管理衔接办法，被解读为公立医院去编制化已成定局。
而宝鸡市作为医改示范市，在编制方面的改革起步较早，远远走在前面。宝鸡市城市公立医院人员编制于上世纪80年代初核定，30多年来未做调整，编制数量与医院发展和群众就医需求形成巨大反差。据宝鸡市卫生计生局长党组书记、市医改办主任宁建国介绍，当时宝鸡面临着卫生人才“引进难、待遇低、留不住”的严峻现实，倒逼宝鸡从2004年起在宝鸡市中心医院试点的基础上，在城市公立医院全面推行了“两放开一搞活”的人事薪酬制度改革。
“两放开一搞活”即淡化编制管理，放开人事权和分配权，搞活绩效考核。具体做法是医院按需求和岗位聘用人员，淡化编制，医院有充分用人自主权，实行“老人老办法，新人新政策”的全员聘用制管理，编制只出不进，无论新老员工统一与医院签订聘用合同，享受同等政治、生活待遇，实行同工同酬。宁建国主任表示，这样就解决了人才引进的问题。
同时也开始了分配制度的改革，改革中实行两套工资体系，一套是按照事业单位工资制度审批的档案工资，每年按时晋升及审批，另一套是医院根据业务发展进行绩效考核，按岗定酬，岗变薪变。改革后岗位工资占工资总额的30—40%，绩效工资占工资总额60—70%，最高薪酬与最低薪酬保持3—5倍倍数关系，有效调动了医务人员积极性，医务人员的收入有了明显提高。
宁建国主任特别提到，宝鸡同时在2004年由人社局建立了由财政兜底的事业单位养老体制，不管是有编制的还是聘用的都按照国家事业身份管理，退休后都拿的是国家事业退休金，解决了后顾之忧，目前国内以市为单位这么做的唯有宝鸡。
建立帮扶协作机制，提升医疗服务能力
分级诊疗是医改的大方向，但要把病人留住的前提是基层医院能够接得住，因此从2012年开始宝鸡市就持续推进“三级帮扶、四级联动”的协作模式，把能力建设作为医改的着力点。
宁建国主任说：“我们从2012年开始就要求每个医院、每个科室、每个专家找你的导师、同学想办法，瞄准国内外最好的医院进行外联上挂，现在市级公立医院已分别与23家国内外一流医院学科和69名国内著名专家建立了多方位技术协作，这种情况下每年我们都能引进一批国内外最新技术和项目，几年来已经投资了630万建立了73个重点学科。”
通过提升医疗服务能力，目前宝鸡市住院病人96%以上在市内就能解决，只有3%多一点的病人需要外转，其中还有一些是常年在外打工的，宁建国主任表示，宝鸡病人基本都能在宝鸡市内解决问题。
此外宝鸡市以市级5所三级医院为核心推进医联体建设，辐射34个二级医院、17个社区卫生服务中心、58个乡镇卫生院和甘肃天水、平凉等毗邻的13个医疗机构。先后通过选派上级医院的管理和业务骨干下基层帮扶和下级医院派人免费到上级医院进修学习的方式，达到了提升全市整体医疗服务的能力。
分级诊疗，凤翔先行
作为宝鸡市下辖县，凤翔县于2015年5月20日在陕西省率先启动了分级诊疗。启动之前，成立了专家组依据医院等级、诊疗范围、人员资质和医疗设备现状进行实地核查，最终确定了分级诊疗病种指导目录，为准确执行分级诊疗政策奠定了基础。
为了能够推进分级诊疗，凤翔县发挥医保的杠杆作用，实行差异化报销，对直接到县级医院住院的新农合患者报销比例下浮30%，对下转到一级医院和镇卫生院的康复期患者免收起付线，从而引导群众合理就医。另外组建全科医生团队82个，目前签约人数已经覆盖辖区62%常住人群，方便群众基层首诊。
凤翔县医院李荣华院长介绍，为了调动医生下转病人的积极性，每下转一个病人，除了卫生局补贴给医生100元之外，医院再补贴100元，并明确了县级二级医院上转不超过10%，下转不低于5%、镇卫生院上转不超过15%的量化考核目标。
分级诊疗实施一年来，根据去年和今年1—5月份基层医疗机构住院和门诊统计数据分析，同期住院患者增加1902人次，同比增长30.17%，门诊患者增加19145人次，同比增长15.17%，李荣华院长认为，群众在基层首诊的习惯正在形成。
值得一提的是，在凤翔县医院设立的有与北京301医院的远程医学中心，疑难病人可随时预约301医院的专家远程会诊，而患者只需支付301医院专家的远程会诊费用，凤翔县医院从中不收取费用。
实行药品零差率销售
宝鸡市在破除“以药养医”方面也走在了前面，在2012年就实现了县镇村三级医疗机构药品“三统一”和零差率销售。在这个基础上，2015年9月，又全面取消了市级公立医院的药品加成，率先在全省实现了公立医院药品零差率销售全覆盖。2016年2月，在市管省属行业医院及大型民营医院，也全面取消了药品加成。
宝鸡市对于县级及基层医疗机构因药品零差率销售减少的合理收入，按照取消多少补偿多少的原则，由省市县财政按4:3:3比例分担补偿，对于市级医院因此减少的收入，85%由价格调整补偿，10%由市财政补偿，5%由医院加强内部管理消化。
宁建国主任介绍，“我们感觉药品招标价格不是最低价格，在2014年提出在招标基础上再实行价格降低翻番，对于不肯降的药品，我们停了360多个，现在还有161种药物还在停着，都是些外围药物，耗材也一样，我们切断了药品利益链上的一些不正常现象。”
此外，宝鸡在创新公立医院管理体制，探索现代化医院运营管理模式、创新公卫服务管理模式，全面实行基本公共卫生服务项目签约式“购买劵”管理以及提升医疗保障水平，日益健全大病医保体系等方面也都探索出了自己的经验。
专家点评：四特点、五注重
通过三天的调研了解，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰教授对宝鸡医改总结了四个特点。
第一，早。宝鸡很多改革举措不等不靠，谋划早，行动早，比如2004年就进行了人事薪酬制度改革，做的最早，也比较到位，另外在区域卫生规划、全科医生基层执业、分级诊疗等方面都做的比较早。第二个特点是实，在体制改革、机制转化上下功夫，见实效，如公立医院法人治理结构、放开医院用人权等。第三个特点是全，改革是全方位的，面面俱到。第四是联动好，看一个地方的工作就看联动如何，宝鸡医改协同度高，推动能力强。
国家体改司姚建红司长也谈了自己对宝鸡医改的感受，他总结了五个注重：一是注重落实政府责任，二是注重创新改革思路，三是注重强化制度建设，四是注重改善群众感受，五是注重增强改革动力。
另外，结合未来的卫生和健康大政方针，姚建红司长也对宝鸡市提出了五点希望：一是全面落实新时期卫生和健康工作，以基层为重点，以改革创新为动力，地方为主、中西医并重，将健康服务各个阶层，人民共健共享。
第二希望能够全面建设医改五项制度，即分级诊疗制度，现代医疗保障制度、全民医保制度，药品供应保障制度和综合监管制度，这五项制度是我国未来一段时间，甚至更长时间的医改重要内涵。
三是希望能够全面推进中医药事业发展。宝鸡有很好的历史积淀，中药也是国粹之一，希望宝鸡市在推进医疗卫生事业发展当中能够更好的坚持。
四是全面巩固基层综合改革成果。宝鸡强基层，建机制是深化医改的重要原则和方向，希望能把基层做的更好、更强，能够使大部分健康问题在基层解决。
五是希望全面打造健康宝鸡，健康宝鸡、健康陕西、健康中国都是相互递进、相辅相成的，所以我们要普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障，建设健康环境，发展健康产业。
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