大病医保最新看点：如何界定大病？如何动员商保？
2015/7/27 E药经理人
7月22日，李克强在国务院常务会议强调，社会保障与商业保险相结合是持续深化医改的重大创新，并且2015年底前，使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，支付比例达到50%以上。BY中国政府网&人民日报自2015年被《政府工作报告》隆重推出之后，“大病保险”因总理李克强的强调以及卫计委体改司司长梁万年的介绍而重回业界关注的焦点：这一次，“大病”的概念有了全新的界定，国家支付比例被指定为50%以上，国家医保基金与商业保险公司的合作方式也首获披露，同时确定的还有未来三年“大病保险”的推进时间表。
先来看“大病保险”在2015年取得的重大进展：截至2015年4月底，全国31个省份均已开展相关的试点工作，其中16个省份全面推开，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作，整个覆盖人口约7亿。
据统计，大病患者实际报销比例在基本医疗保险支付的基础上又提高了10到15个百分点。
李克强在7月22日的国务院常务会议上强调，“社会保障与商业保险相结合，是持续深化医改的重大创新。有关部门要进一步完善这种新型制度：对大病保险的运作要严格监督管理，对“大病”和“没有支付能力”要确定科学的界定标准。此外，还要允许商业保险部门进行核查，防止“漫天开药”、“漫天检查”的现象发生”。
重新界定“大病”
梁万年在7月24日国务院政策例行吹风会重新界定“大病”：
从伦理学的角度界定就是容易危及生命、导致死亡的疾病，从经济学角度界定就是费用太高的疾病，从医学角度界定就是基层看不了，必须到大医院去，找专家，要做手术等等。不同的角度界定不一样。我们推行大病保险是按照费用来界定的。原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。
但是这次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准，当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，出现因病致贫、因病返贫了，我们就认为这个病是大病了。肿瘤是大病，可能一个普通的慢性病，一次性费用不太高，但一年累计的费用就很高了，我们就认为它达到大病标准了。同时，我们也明确要求，推动新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。
如何确保“大病医保”国家支付的比例？
大病保险覆盖所有城镇居民医保和新型农村合作医疗的参保人。当这些人群患病以后，经过新农合和城镇居民医保报销以后，如果个人支付的费用在一个年度内累计超过一定数额后，大病保险资金就可以予以支付。这些人群在享受大病保险报销的时候，不需要个人再缴费。大病保险资金来源于新农合和城镇居民基本医保基金，可以按照整个基金的比例来划，也可以按照一定的额度来划，个人不需要再次缴费。
梁万年指出，国家报销比例要达到50%以上。如果报销比例过低，可能就不能解决他的问题，导致发生家庭灾难性支出的可能性加大。今后随着经济社会发展和基本医保筹资水平的提高，报销比例会逐步提高，可能这个比例最低就不是50%，也可能今后最低是60%、70%，所以明确要求各地要逐渐建立动态调整机制。
如何与商业保险公司建立合作？
原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招标不能确立承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构的盈利率。商业保险机构要将签订协议情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，主动接受社会监督。
梁万年指出，如果盈利率超过合同约定，需向基本医保基金返还资金。同样，如果因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构来分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
“大病医保”推进时间表？
到2015年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民，包括新农合和城镇居民医保所有参保人群。大病患者看病就医的负担要有效减轻，到2017年，要建立起比较完善的大病保险制度，做好与医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险、慈善救助等制度间的互补联动，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障公平性得到显著提升。
大病保险并非“高枕无忧”
虽然大病保险实施后，实际报销比例提高了12个百分点左右，但仍存在筹资不稳定、偿付压力大等问题。从大病保险的制度流程看，筹钱、管钱、花钱，是相互联系的三个阶段，前两个阶段的制度完善，同样重要而艰巨。
大病保险的背后，有一套筹资机制支撑。按照测算，人均筹资达到39元，才能避免家庭发生灾难性支出。然而现实中，很多地区只是将新农合、城镇居民医保筹资总额的5%划为大病保险资金，人均筹资水平达不到测算的标准，支付比例难以逐步提高。这就需要政府主导，不断完善筹资机制，提高保障水平。
同时，各地对于大病保险合理保障范围执行的力度也不一样，存在标准不一的问题。虽然这看起来是个技术问题，但在医疗保险这个“精细活”里，处理好这样的技术问题，才能防止内部分配中“劫贫济富”现象的发生。
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