【最新】海南落地国家药价谈判结果，回答报销难题
2016/6/13 E药经理人

     6月12日，海南省卫计委发布《关于将富马酸替诺福韦二吡呋酯片、盐酸埃克替尼片、吉非替尼片等3种谈判药品纳入新农合报销目录的通知》(以下简称“《通知》”)，意味着国家药价谈判结果在海南落地，使其成为继云南之后第二个执行这一谈判结果的省份。

     海南落地国家药价谈判的通知简单明了，直接回答了业界最关注的话题：如何与医保进行衔接？其做法是将三个降价产品纳入新农合乙类药品报销目录，“经新农合报销后，可进入大病保险报销”，且“限定在部分新农合定点医疗机构的定点科室使用”，若不符合要求，新农合则拒付报销。

     落地方式

     从海南的落地方式可以看到，首先，关于国家药价谈判结果的落地，在卫计委体系内即将一个省一个省的推广开来。海南的《通知》中，将盐酸埃克替尼片、吉非替尼片、富马酸替诺福韦二吡呋酯片纳入新农合乙类药品报销目录，经新农合报销后，可进入大病保险报销。

     如果说云南在国家药价谈判产品与医保对接的表述中还有一些含糊的话，那么海南省的方法已经非常直接明显：由新农合负责这三个产品的报销，且是乙类。

     患者实际使用可以报销多少？约合原来药价的多少？依据海南省目前的暂行要求，新农合参保人员在二、三级综合医院使用这两种肺癌药物和一种乙肝药物，报销比例为20%-40%不等，再加上此前国家药价谈判中价格下降的幅度，则患者在海南使用这三种药品的实质负担为原来的30%-40%。

     限定使用影响放量？

     各地如何落地，报销如何衔接，无疑是相关药企最关心的问题。据E药经理人采访某相关的本土药企负责人，他指出：毫无疑问，三个降价药品不占药占比，可以使得临床机构使用药物的积极性增加；但限定医院、适应证使用的方式，会成为影响产品放量的关键。而这，很可能与各地新农合的实际支付能力紧密相关，需要一个逐步的过程。

     《通知》中划定了三个降价产品的使用范围：

     首先，非小细胞肺癌药物盐酸埃克替尼片、吉非替尼片作为治疗癌症的靶向药仅限于在二、三级综合医院、三级中医院的肿瘤科和海南省肿瘤医院使用。

     其次，乙肝药物富马酸替诺福韦二吡呋酯片作为治疗慢性乙肝的药物仅限于在二、三级综合医院、三级中医院的传染科或感染科和海南省肿瘤医院使用。

     更重要的是，若不符合上述要求的医疗机构使用该药，新农合经办机构将拒付医疗机构为患者垫付的该药品的报销金额。

     另外《通知》中还规定，必须严格按照药品适用症用药。新农合智能审核系统将严格按照盐酸埃克替尼片、吉非替尼片、富马酸替诺福韦二吡呋酯片药品适用症进行审核，若发现未按照药品适用症用药，新农合经办机构将拒付医疗机构为患者垫付的该药品的报销金额。

     通知原文

     各市、县(区)、自治县合管委，洋浦经济开发区合管委：

     根据国家卫生计生委等7部委《关于做好国家谈判药品集中采购的通知(国卫药政发〔2016〕19号)》和国家卫生计生委办公厅《关于公布国家药品价格谈判结果的通知(国卫办药政函〔2016〕515号)》提出的“完善医保支付范围管理办法，做好国家药品谈判试点与医保支付政策衔接”要求，统筹兼顾医保筹资水平，经测算和评估，将盐酸埃克替尼片、吉非替尼片、富马酸替诺福韦二吡呋酯片纳入新农合乙类药品报销目录，经新农合报销后，可进入大病保险报销，并提出以下要求，请一并贯彻执行。

     一、暂限定在部分新农合定点医疗机构的定点科室使用。盐酸埃克替尼片、吉非替尼片作为治疗癌症的靶向药仅限于在二、三级综合医院、三级中医院的肿瘤科和海南省肿瘤医院使用。富马酸替诺福韦二吡呋酯片作为治疗慢性乙肝的药物仅限于在二、三级综合医院、三级中医院的传染科或感染科和海南省肿瘤医院使用。若不符合上述要求的医疗机构使用该药，新农合经办机构将拒付医疗机构为患者垫付的该药品的报销金额。待运行稳定后，再适度考虑放宽条件。

     二、实行网上采购。盐酸埃克替尼片、吉非替尼片、富马酸替诺福韦二吡呋酯片限定在海南省医药集中采购平台采购，并按国家卫生计生委等7部委《关于做好国家谈判药品集中采购的通知(国卫药政发〔2016〕19号)》要求执行。

     三、必须严格按照药品适用症用药。新农合智能审核系统将严格按照盐酸埃克替尼片、吉非替尼片、富马酸替诺福韦二吡呋酯片药品适用症进行审核，若发现未按照药品适用症用药，新农合经办机构将拒付医疗机构为患者垫付的该药品的报销金额。

     四、为推进分级诊疗，将患者引导至基层就诊和住院，各市县可确定1-2家群众满意的卫生院或标准化的中心卫生院，经新农合经办机构审批同意，将盐酸埃克替尼片、吉非替尼片、富马酸替诺福韦二吡呋酯片的使用权限下放至乡镇级医疗机构，实行按病种付费，不按限费医疗政策执行且不纳入药占比。

     五、本通知由省农村合作医疗协调小组办公室负责解释。本通知从2016年7月1日起执行。各地应将此文转发至本地区定点医疗机构，三亚市、陵水县卫生行政部门可参照实施。

     海南省农村合作医疗协调小组办公室

     2016年6月12日

     附乙类新农合报销比例及范围：

     1、门诊补偿：(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

     (2)镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。

     (3)二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

     (4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

     (5)中药发票附上处方每贴限额1元。

     (6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

     2、住院补偿(1)报销范围：

     A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。

     B、60周岁以上老人在镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。

     (2)报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。

     3、大病补偿

     (1)镇风险基金补偿：凡参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。

     (2)镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

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