慢性牙周炎致前牙漂移、深覆（牙合）的矫治
2015/7/26 希思国际口腔
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深圳希思国际口腔中心
本病例为慢性牙周炎致前牙漂移、深覆(牙合)患者。本病例采用无托槽隐形矫治技术进行治疗。无托槽隐形矫治器具有可摘戴、便于口腔卫生维护和牙周治疗的优点，更适合于伴有牙周炎的错(牙合)畸形患者的治疗。
基本情况与临床检查
患者男，48岁，前牙有缝、前突求诊。
患者面部对称，侧面观上颌前突，下颌后缩。
口内情况：恒牙列，24、34、44缺失，磨牙Ⅲ类关系，上牙列散隙，上前牙扇形漂移。前牙深覆(牙合)、深覆盖。口腔卫生较差，11与12间牙龈乳头红肿，多个牙探诊有牙周袋形成，11松动Ⅰ度，余切牙松动(-)，患者面像及口内像如图1、2所示。
X线检查
全口曲面体层片(图3)显示，患者全牙列牙槽骨吸收；根尖片(图4)示11近中牙槽骨角形吸收已达根尖1/3，21牙槽骨嵴顶吸收至根1/2，23牙槽骨近中骨板角形吸收至根1/2。磨牙区骨嵴顶吸收3mm。治疗前头颅侧位片见图3，治疗前ODS模型见图5。
诊断及问题列表
牙型：安氏Ⅲ类。骨型：Ⅱ类。面型：上颌前突，下颌后缩。
问题列表为：①上牙列间隙；②上切牙病理性牙移位；③前牙深覆(牙合)、深覆盖；④24、34、44缺失；⑤慢性牙周炎。
矫治目标与设计
矫治目标包括：①排齐牙列，关闭牙列间隙；②改善前牙深覆(牙合)、深覆盖；③改善牙周状况。
矫治设计有：①牙周基础治疗与维护。②压低、内收上切牙，关闭上牙列间隙。③压低下切牙，伸长下后牙，整平Spee曲线，改善前牙覆(牙合)、覆盖。
牙周基础治疗及宣教
患者进行全口龈上洁治、龈下刮治，口腔卫生宣教，并按牙周医师的要求，每2~3个月行牙周检查与治疗。
开始隐形矫治
牙周基础治疗结束3个月，开始隐形矫治。于14、25、35、36、45、46上粘接附件(图6)，于16、26(牙合)面粘接(牙合)垫。
图6 ODS设计附件粘接图示
矫治过程中注意(牙合)垫是否脱落或磨损，及时修补。
磨除(牙合)垫
注意上前牙内收时有无咬合干扰，及时调(牙合)。下颌前磨牙伸长到位后，磨除16、26(牙合)垫。
佩戴第24步矫治器
下颌佩戴第24步矫治器时，分别在36、37、46、47的颊、舌侧粘接舌扣，矫治器上预留伸长空间，用3/16英寸、3.5盎司皮圈牵引，辅助伸长下磨牙(图7)。
图7 下颌磨牙颊舌侧粘接牵引扣
矫治结束
患者共戴用矫治器上颌32步，下颌26步。
矫治后，牙列间隙关闭，面型及覆(牙合)覆盖改善。11根尖片(图8)显示，治疗后较治疗前，牙周支持组织增加，牙槽骨角形吸收区水平向缩小0.3mm，垂直向缩小0.6mm。11松动Ⅰ度，余切牙无松动。
图8 治疗后根尖片
图11 治疗后ODS模型
正畸-牙周联合治疗对于牙周组织的影响
多学科综合治疗牙周炎患者不再是正畸治疗的禁忌证。良好的牙周治疗为正畸治疗中的牙齿移动打下坚实基础，而正畸治疗排齐牙齿、去除(牙合)干扰，有利于牙周健康。
牙周炎患者的正畸治疗必须在牙周炎症得到控制后才能进行，否则，菌斑会随着牙齿的移动，特别是压低而使牙周炎症加重。牙周炎的正确诊断、牙周炎症控制、正畸治疗中和治疗后的认真维护是治疗成功的关键。根据临床需要，一般每2～4周做一次洁治，每3个月进行牙周评估，同时患者必须进行非常良好的日常口腔卫生维护。
固定矫治器使得牙周检查、洁治和日常口腔卫生维护变得困难，隐形矫治器可自行摘戴，便于患者日常维护和牙周治疗，节约时间，提高菌斑控制效果。
有临床研究表明，对于存在(牙合)创伤，伴有角形吸收的患牙，经过牙周翻瓣手术控制住牙周炎症后，使用正畸轻力压低患牙，可以改善牙槽骨吸收的程度，并获得一定程度的牙周新附着。本病例切牙压低后，原来的牙槽骨吸收有改善。
病理性牙移位
病理性牙移位(PTM)在重度牙周炎患者中的发生率为30%～50%，且常见于上前牙区。其主要由于牙周支持组织丧失尤其是骨组织的丢失，咬合因素(如后牙缺失、前牙深覆牙合、牙合创伤等)，颊舌唇肌力量不平衡及牙周和根尖周组织炎症所致，是牙周炎患者要求正畸治疗的主要原因之一。
PTM须通过正畸、牙周联合，有时须配合修复才能达到理想的治疗效果。正畸治疗通常是压低牙齿，临床研究表明，牙周手术配合正畸压低可以产生新附着，有利于PTM牙周组织的恢复。
本病例右上中切牙牙槽骨角形吸收，在尽量保证治疗前后根尖片投照角度一致的情况下，以邻牙作为校准，在根尖片上对治疗前后的骨量进行评价，治疗后牙槽骨角形吸收区水平向缩小0.3 mm，垂直向缩小0.6mm。尽管根尖片并不能说明骨量改变，但从影像学上能看到骨吸收区域有所减小。
无托槽隐形矫治器矫治牙周病的优势
无托槽隐形矫治器具有可摘戴、便于口腔卫生维护和牙周治疗的优点，更适合于伴有牙周炎的错(牙合)患者的治疗；同时，无托槽隐形矫治器佩戴后具有牙弓夹板和(牙合)板的作用，可有效减少侧向力，有利于牙周的恢复和减轻牙齿松动；由于无托槽隐形矫治器的设计是在三维数字模型上进行的，每个矫治器移动牙齿的数量和每个牙齿的移动距离可以得到量化控制，因而可以根据患者牙槽骨水平和对矫治力的耐受情况个性化设计矫治力，并且可以根据矫治中牙齿移动情况调整后续矫治器的设计。
有关磨牙伸长
单纯使用无托槽隐形矫治器同步伸长后牙比较困难。该病例先使用磨牙(牙合)垫打开咬合，通过矫治器伸长前磨牙，在前磨牙建立咬合后，磨除磨牙上的(牙合)垫，通过辅助牵引伸长磨牙，最终达到伸长后牙、整平Spee曲线的目的。
保持阶段
保持半年后口内像本病例已收录于人民卫生出版社2014年出版的《口腔正畸-现代无托槽隐形矫治技术》一书。
希思国际口腔室内实景
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