怎样做好术后患者的机械通气？你必须知道这些...

怎样做好术后患者的机械通气？你必须知道这些...
2016/5/26 新青年麻醉论坛

     机械通气为手术患者提供了必需的通气支持，但相当一部分患者术后仍需维持一段时间机械通气，通气的时间长短主要取决于患者的原发疾病以及术后的呼吸功能状态。术后肺部并发症可导致患者带机时间延长，甚至增加病死率^[^1-3^]，恰当的机械通气策略可以在一定程度上降低术后患者肺部并发症的发生，但机械通气本身也是造成患者呼吸功能受损的重要因素，术后机械通气时间超过48小时，患者出现并发症的几率将大大增加^[⁴^]。因此，选择合理的机械通气策略对术后患者的康复十分重要。

     一、机械通气在术后患者的应用情况

     机械通气在不同的术后患者具有不同的应用情况。最常见的是按照美国麻醉医师协会的分级标准(ASA分级)为I-II级的患者(通常在手术室或麻醉恢复室拔管，不涉及术后机械通气的问题)，由于存在一些特殊的情况需要考虑延时拔管，例如存在非预期的插管困难、气道水肿、液体过负荷、手术时间过长、镇静剂或肌松剂过量等，术后立即拔管的风险性将明显增大，维持一段时间的机械通气将有助于临床医生判断患者的病情变化，并采取积极的解决方案。另一类为ASA III级及以上的患者，往往存在明显的心肺疾患，例如COPD或慢性心力衰竭，还有一部分患者可能存在严重的神经-肌肉疾患，显然不适合术后立即拔管，应转入ICU再决定拔管时间，期间给予患者恰当的通气支持将有利于基础疾病的控制，减少术后并发症的发生。第三类患者为急诊手术患者，这类病人基础状况无法评估或没有时间进行评估，可能合并全身多系统损伤，包括脓毒血症、ARDS以及休克等，此时患者的生命已经受到威胁，术后机械通气往往成为患者整体治疗的一部分。

     二、影响术后患者机械通气的因素

     在为术后患者进行机械通气的同时，必须考虑到可能影响机械通气时程和参数调节的各种情况，既包括术前的评估，也包括术中的情况。

     1. 需要考虑的术前因素

     (1)患者的营养和代谢状态：术前营养不良的患者术后往往苏醒延迟，呼吸肌无力的情况也高于其他患者。

     (2)术前肺功能：术前肺功能有助于判断术后能否早期拔管，特别对于合并神经-肌肉疾病、脊柱或胸廓畸形以及异常肥胖的患者应行肺功能检查。Barisione等^[⁵^]发现残气量的增加与术后肺部并发症的发生密切相关，FEV1和弥散功能障碍也高度预测术后肺部并发症。

     (3)慢性阻塞性肺疾病(COPD)：虽然术前PaCO₂不能预测肺部并发症，但有助于帮助设定合适的分钟通气量，另外患者呼气时间应适当延长以避免动态肺过度充气(dynamic pulmonaryhyperinflation)和气压伤的发生；气道高反应性的患者在拔管过程中可能出现气道痉挛，如有必要可以考虑在麻醉状态下拔管。

     (4)肥胖患者：肺功能可以正常，但FRC水平，尤其是补呼气量减少，正常潮气量下已接近闭合容积，所以肺部并发症增加，适当PEEP水平的应用可以维持FRC水平，避免肺萎陷。

     2.需要考虑的术中因素

     (1)手术部位：肺部并发症在腹部和血管手术的发生率为10%-40%，在心胸科手术发生率则更高^[⁶^{新青年麻醉论坛微信号:xqnmzcn

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