援助患者的慈善基金，正成为制药公司提高药价的帮凶 |商周特写
2016/6/6 商业周刊中文版
撰文：Ben Elgin、Robert Langreth
编辑：杨熙、冯艳彬、肖瑶
翻译：贾慧娟
我们生活在资本主义社会。大家都需要赚钱
“制药公司捐赠10多亿美元不是为了无私奉献”
制药公司的慈善捐款
去年8月，图林制药公司(Turing Pharmaceuticals)及其当时的首席执行官马丁·施克莱里(Martin Shkreli)收购了一种名为“Daraprim”的药物，然后立马将药价提高了逾5000%。不出几天，图林制药就联系上了一个帮助人们支付高价药保险自付部分的慈善组织：“患者服务公司”(Patient Services Inc.，简称PSI)。图林希望PSI为弓形体病患者创建一个基金，Daraprim是这种寄生虫感染疾病常用的治疗药物。
图林制药前脚对Daraprim大幅提价，后脚却要帮患者支付药费。不过，这个故事讲述的并不是企业如何无私奉献，而是关于高价药为何不断涨价，以及美国纳税人如何支持一个数十亿美元系统，慈善捐款实际上只是制药公司一种利润丰厚的投资形式，而且这样的投资还可以用来抵税。
已针对20多种疾病设立类似项目的PSI立刻接受了图林的提议，并建议该公司首先捐款2200万美元，其中160万美元用于支付该慈善组织的成本。这个建议让图林大跌眼镜。“你看到他们的开价了吗？？？2200万美元!!!”图林商业分析高级总监蒂娜·戈尔班(Tina Ghorban)在给同事的电子邮件中说。(调查该公司定价的国会调查人员获得了该邮件。)图林最终同意为该患者基金捐款100万美元，另外为PSI负担8万美元成本。
PSI是一家患者援助慈善组织，帮助患者支付医药费的保险自付额。它是为4000万联邦医疗保险计划(Medicare)参保人提供援助的七大慈善组织之一，另外还有很多规模较小的类似慈善组织。符合收入规定的患者可以由慈善组织负担他们的大部分或全部自付购药成本，包括购买处方药的大额初次自付额、保险以外的自付部分，以及金额稍低的持续购药成本。所有这些成本加总起来非常可观。图林提高Daraprim的药价后，一些Medicare参保弓形体病患者的初次自付额最多可以达到3000美元。
这只是总成本的一小部分。按最新价格计算，图林的Daraprim初期6周疗程用药的总价在6万到9万美元。那么谁来支付剩余的差额呢？对Medicare参保者来说，是由美国纳税人买单。Medicare并不公布它每年向制药公司支付多少钱的完整数据，但事实很清楚：制药公司捐款100万美元给患者援助慈善组织，可以防止数百名患者放弃一种新的高价药，进而可以让捐款的制药公司从Medicare获得上千万美元付款。
制药公司因提高药价而遭到骂名的同时，这些捐款也为其提供了公关美化的作用。美国国会今年早些时候公布的、图林公司去年10月编写的一份内部案例研究就多次提到患者援助项目的建议。
“制药公司声称帮助患者获得药物，这对他们的形象有益。”研究药品营销手段长达30年的医生、乔治城大学药理学和生理学副教授阿德里安·福伯曼(Adriane Fugh-Berman)说道。她说，这些捐款的目的是避免公众批评高昂药价。同时，它们还令医疗保险系统濒临破产。
有这种情况的不止Daraprim。2014年，制药公司Retrophin(当时也由施克莱里执掌)收购了Thiola，这种问世26年的药物用于治疗一种罕见的肾结石。Retrophin在将该药价格提高1900%的同时，还捐款给PSI，帮助肾结石患者支付购药自付额。2010年，威朗制药公司(Valeant Pharmaceuticals International)收购了两种问世已久的威尔逊氏病治疗药物，威尔逊氏病是一种患者体内有大量铜沉积的罕见代谢障碍疾病。3年后，威朗制药最终将药价提高了逾2600%，该公司同时捐款给患者援助慈善组织Patient Access Network (PAN)，帮助威尔逊氏病患者支付购药自付额。
慈善组织
这7个最大的患者援助慈善组织几乎全部是由制药公司捐款资助的，涵盖20多种疾病。2014年，这些慈善组织共接受了11亿美元捐款，较2010年增加一倍以上，同期药价也出现了飙升。福伯曼说，制药公司捐赠了10亿美元，反过来却从保险公司获得数十亿美元。
“制药公司捐赠10多亿美元不是为了无私奉献。”南加州大学医药经济及政策系教授、创始系主任乔尔·艾(Joel Hay)说。艾和福伯曼都在控告药企的诉讼中担任过有偿专家证人。
图林制药的内部文件显示，当公司收购Daraprim并寻求如何将年销售额从500万美元提高到2亿美元以上时，利用患者援助慈善组织被视为至关重要的手段。去年5月，该公司在收购前进行尽职调查时，一位高管在电子邮件中警告说，新的高昂自付额将迫使弓形体病患者寻求其他替代药物。
“我们想避免这种局面，”图林的首席商业官南希·雷兹拉(Nancy Retzla)写道，“解决自付额援助问题对成功来说非常重要。”图林的高管在电子邮件回复中说，雷兹拉所说的成功是，“没有病人是因为负担不起而无法获得我们的药物的。”图林还说，对于Daraprim药，它给医院提供最高50%的折扣，大部分通过联邦医疗补助计划(Medicaid)等保险计划获得这种药的患者，每片药只需支付1美分。
但是，从PSI的新基金计划书就可以看出它究竟服务于谁的利益。计划中有这样一行：“客户|图林制药”。
1983年，达纳·库恩(Dana Kuhn)还是一位年轻人，在田纳西州杰克逊一个长老教会工作，当时他的生活遭遇了一个悲剧性的转折。在一次慈善筹款棒球赛中，他跳起来去接一个反弹球时摔伤了脚。库恩患有轻微血友病，他接受了输血，但输入的血液中含有艾滋病病毒。他在不知情的情况下把病毒传给了妻子，他的妻子1987年去世，留下两个年幼的孩子。
库恩成为血友病患者权益倡导人士，并控告一些制药公司在消除凝血治疗中的艾滋病风险方面行动迟缓。他还开始担任住院患者的顾问，其间他看到药物成本如何让患者倾家荡产，即使是那些参保家庭。
他1989年在自己家里创办了PSI，头七年没有给自己发一分钱工资。“恰当的援助可以让患者保住房子，帮助他们维持工作，让他们依然是对社会有用的人。”库恩说，现在63岁的他身材瘦高，留着棕色短发和灰白胡子。
库恩开创了这种模式，2003年美国国会通过了一项法案，令这类慈善组织迅速发展壮大。当年，国会扩大了联邦医疗保险计划Medicare，创建了涵盖处方药的Medicare D部分。由纳税人买单的这一巨大市场对制药公司来说存在一个弊端：制药公司可以给有商业保险的患者直接帮助，向患者提供折扣卡用于支付购药自付额的做法非常普遍，但制药公司不能对Medicare的参保者这么做。直接向这些患者提供赠予可能被视为非法回扣，引导患者选择某公司的药品而非低价替代药的做法属不当行为。
然而，政府政策允许真正的独立慈善组织帮助Medicare参保者支付购药成本。制药公司可以向针对具体疾病的慈善组织捐款，只要它们不影响到这些非营利组织的运营或资金分配即可。
新规颁布以来，PSI的收入迅速增长，从2003年的1600万美元增至去年的1.28亿美元。2014年，PSI称其超过一半资金来自一家制药公司，但没有披露是哪家公司。该慈善组织的前员工说，这家公司是诺华制药(Novartis)；诺华制药证实它曾给PSI捐款，但拒绝透露捐款数额。
规模最大的患者援助慈善组织PAN基金会的扩张速度甚至更快，接受捐款金额从2010年的约3600万美元飙升至去年的超过8亿美元。PAN称，约95%的捐款来自制药行业。根据PAN的报税表，2014年有5家制药公司分别捐款超过7000万美元。这些制药公司迫切地想送钱上门，以至于PAN在2014年的筹款支出只有59.7万美元，甚至不到类似规模慈善组织筹款支出的1%，比如美国癌症协会(American Cancer Society)和美国心脏协会(American Heart Association)。
库恩的薪酬也随着PSI的规模扩大而增长。2014年，他的薪酬为57.6万美元，令他成为薪酬最高的患者援助慈善组织高管。库恩还与他创办的慈善组织有密切的商业往来。2004年之前，PSI将筹款和项目服务等一些运营外包给营利性公司Managed Care Concepts，库恩是这家公司的老板之一。该慈善组织还从库恩的公司租赁办公楼。2005年PSI以106万美元从Managed Care Concepts购买了办公楼，价格比该公司2000年和2003年购买这些办公楼的价格高出约20万美元。
根据PSI的报税表，在此期间，PSI还以“对该组织业务活动至关重要”的知识产权费名义，向库恩支付了46.7万美元。据6位PSI前员工和管理人员说，这里所说的知识产权是一份帮助计算患者应该获得多少援助的Excel表格。
“要不是PSI，我早就死了。”辛辛那提的退休配镜师史蒂夫·阿什布鲁克(Steve Ashbrook)说。他2009年被诊断患有慢性粒细胞白血病(CML)，这是一种从骨髓开始慢慢扩散的癌症。他的医生给开具了格列卫(Gleevec)，这是诺华制药出品的处方药，自上世纪90年代以来，让CML患者的病后5年存活率提升了一倍，达到63%。
当阿什布鲁克开始服用格列卫时，他的用药量很大，每个月要花费6000美元。阿什布鲁克靠每月1600美元的社会保障金生活，他的初次自付额是2000多美元，之后是每个月300美元。诺华制药一开始给他免费提供药物，制药公司常常给买不起药的患者免费供药。制药行业对此有个专有名词：“同情心产品”。阿什布鲁克的医生向他介绍了PSI，在他开始服用格列卫一两个月后，他便有了资格获得该慈善组织的援助。PSI开始帮他支付自付额，而他的Medicare计划支付其余部分。
阿什布鲁克说，他根本不关心PSI的钱是从哪来的。或许这类患者援助慈善组织帮助的数十万患者中大部分都是这么想的，他们只是对获得的帮助心存感激。但阿什布鲁克的经历也说明了这个系统是如何让制药公司通过提高药价来压榨Medicare的。
帮凶
据利物浦大学研究员安德鲁·希尔(Andrew Hill)介绍，格列卫一年用量的生产成本不到200美元。该药2001年问世时，在美国一年用量的售价为3万美元。根据医学期刊Blood2013年发表的100位癌症专家的一封信，按照这个售价，制药公司短短两年就能收回研发成本。该药现在在美国一年用量的售价最高要达到12万美元。(该药在全球的定价差异很大：例如在南非一年2.5万美元，英国一年3.4万美元。)
随着格列卫药价攀升，纳税人的负担也在加重。2014年Medicare在该药上的支出为9.96亿美元，较2010年上升了158%。大部分是由于药价提高；从2010年1月到2014年1月，格列卫在美国的售价上涨了83%，每粒400毫克药片的售价从139美元上涨至255美元。(将来一种仿制药有望降低用药成本。)
诺华制药的发言人埃里克·阿尔索(Eric Altho)在电邮回复中说，公司的定价不是以药物的研发和生产成本为基础，也不应以它为基础。“我们投资研发新型的先进疗法，让更多癌症患者可以存活，”他说，“这具有挑战性，而且风险很高，在讨论药物定价时也需要将这一点考虑在内。”阿尔索还说，2004年以来，诺华制药已向患者援助慈善组织捐款3.894亿美元。
这些慈善组织也在努力撇清它们的工作与制药公司定价策略的关系。“制药公司确实希望捐款给非营利机构来帮助患者，”库恩说，“至于为什么？我回答不了这个问题。”
PAN基金会的首席执行官丹尼尔·克莱恩(Daniel Klein)说，他的基金会对药价没有影响。“我们没听说有数据显示像PAN这样的患者援助慈善组织会影响到药价。”他说。另外几个患者援助慈善组织的负责人在采访和电子邮件回复中也强调了他们不受捐款者的影响。
如果一个慈善基金会基本只帮患者支付某一种药物的费用，这种情况或许与该药生产商是否为捐款者无关，而可能是这种药占有较大的市场份额。但如果一个慈善组织支持一种药，但不支持另一种治疗相同疾病的药，就可能违反了Medicare的反回扣规定，每笔回扣可面临2.5万美元罚款及入狱5年的刑事处罚，以及最高5万美元的民事罚款。
为确保慈善组织和制药公司相互独立运营，美国联邦监管机构禁止慈善组织披露详细的运营信息，因为制药公司可利用这些信息计算自己的捐款对公司利润的影响。但通过《信息自由法》(Freedom of Information Act)获得的数据显示，制药公司能赞助基本上只支持它们药物的慈善组织。根据PAN向监管机构提交的数据，2013年和2014年的16个月内，PAN基金会共有51个疾病基金，其中41个基金的大部分资金来自一家制药公司。这41个基金中，24个基金将大部分援助给了那些使用主要捐款者所制售药物的患者。
PAN的克莱恩说，该基金会旗下所有基金的管理均“严格遵守联邦法规且不受捐款者的影响”。各慈善组织的负责人说，他们努力让基金涵盖多种药物，这样能降低一家制药商主要支持自己顾客的概率。“在我们的模式下，资金分配给多种不同的疗法和产品。”为患者提供咨询的患者权益基金会Patient Advocate Foundation首席执行官艾伦·鲍尔奇(Alan Balch)说，该基金会也有一个自付额援助项目。
大家都需要赚钱
过去几年来，一些慈善组织在演示和营销材料中明确向制药公司宣传过捐款如何能帮助公司提高利润。在PSI的一份2014年通讯稿中，库恩向患者和制药公司承诺了一种“双赢”解决方案。甚至今天在PSI的网站上，一位高管还描述了制药公司如何与该慈善组织合作，“实现了患者更多地使用其产品”，减少了“同情心产品的使用”。
另一个慈善组织“慢性疾病基金”(Chronic Disease Fund，简称CDF)更是直截了当。它在2006年一本手册中说，制药公司向患者援助慈善组织的捐款可以抵税，可能比很多公司的营利性项目更赚钱。“换言之，”CDF的手册说，“要实现与您的患者援助慈善项目相同的回报，您的营利性项目的税前回报率需要有81% 。”
CDF现在更名为“美好时光”(Good Days)。更名之前，这家患者援助慈善组织经历了一场近乎丑闻的事件。2013年，《巴伦周刊》(Barron's)发文称，CDF创建了一些疾病基金，以帮助Questcor Pharmaceuticals，这家制药公司向该慈善组织捐赠了数百万美元。根据《巴伦周刊》的文章，CDF向37种疾病的患者提供援助，但其中8个基金只支持一种Questcor的产品：Acthar。Acthar可治疗从婴儿痉挛症到红斑狼疮等多种疾病，但这些疾病也有其他疗法。该公司股票的卖空者发表了两份详尽报告，称Questcor的销售额受到与CDF密切的不当关系提振，经过这些负面曝光后，CDF更换了首席执行官和董事。
CDF的代理律师、律师事务所Venable 的合伙人杰弗里·特南鲍姆(Jeffrey Tenenbaum)说，CDF“完全否认”2006年手册中的表述。他说，这个手册已经10年没有使用，并且“与该组织的所有政策和立场毫不相符”。他还说，与Questcor的关系没有不当之处，一般来说，如果制药公司的捐款对帮助患者是必要的，它们从这些慈善组织受益并没有错。“对制药公司有好处，但对大众的好处更大。”特南鲍姆说。
美国卫生及公共服务部对CDF的两面说辞做出回应，2014年宣布将对所有非营利性的疾病基金进行彻查，以确保它们没有偏向给它们捐款的制药公司。自那以来，卫生及公共服务部负责监督Medicare支出的监察长办公室基本上暂停了大部分这类慈善组织的运营。
去年12月，卫生部监察长对Caring Voice Coalition给出支持性咨询意见，该慈善组织去年获得了1.31亿美元捐款。5位前管理人员和员工说，在给它捐款的制药公司和没有捐款的制药公司之间，Caring Voice会偏向捐款者。几位前雇员说，使用捐款公司药物的患者可以很快获得援助，而患有相同疾病但使用另一家公司药物的患者有时候被拒绝或必须等待援助。这些前雇员要求匿名。
2011年，Caring Voice设立了一个嗜睡症基金，制药公司Jazz Pharmaceuticals给该基金捐了款。Jazz是嗜睡症治疗药物Xyrem的生产商。根据药价比较软件公司Connecture，自2007年以来该药价格上涨了1000%以上，现在一名典型患者每年花费大约8.9万美元。当时另一家公司Cephalon推出了两种治疗嗜睡症的药物，Provigil和Nuvigil，该公司没有给Caring Voice捐款。该组织的前雇员说，当嗜睡症患者联系Caring Voice时，使用Xyrem的患者一般可以很快获得援助，而使用Provigil或Nuvigil的患者则会被推给制药商Cephalon。那些可以证明Cephalon的基金会拒绝给予援助的患者将被加入Caring Voice的等待名单。一位前管理人员说，他不记得等待名单上有任何患者最后获得了援助。
5月10日，Jazz Pharmaceuticals宣布，美国司法部发出传票，要求提供有关该公司支持慈善组织为Medicare参保患者提供经济援助的文件。Jazz的披露材料特别提到了Xyrem药物，但未具体说明与哪些慈善组织的哪类关系属于调查范围。该公司拒绝对传票置评。
Jazz给Caring Voice的捐款金额不得而知，但一位公司发言人证实，该公司自2011年就开始捐款，并表示该公司在决定慈善组织帮助哪些患者上并无作用。Caring Voice的总裁帕姆·哈里斯(Pam Harris)说，该组织的项目涵盖大量药物，其工作人员使用统一标准来决定患者是否有资格获得援助，无论他们使用何种药物。“援助的发放与任何捐款者的利益无关。”哈里斯说。她拒绝回答更多问题。
今年早些时候，患者援助慈善组织在巴尔的摩的凯悦内港酒店举行为期两天的行业大会，慈善组织的工作人员与来自诺华制药、强生公司(Johnson & Johnson)、默克公司(Merck)、基因泰克(Genentech)等制药公司的代表在会上谈笑风生。
在酒店大堂，该行业之父库恩不愿回答更多问题，并对记者想参观PSI办公室的请求有些犹豫。他要求记者保证文章不会破坏他创建的这个系统。库恩说，这些慈善组织“完全合法”。几周前，他在电话中也表达了类似担忧。“我不希望看到有人通过一些无知的问题让人们对非营利基金会有先入为主的偏见。”库恩说。
他说，如果政府迫使慈善组织扩大其基金，纳入多种疾病和更多药物，制药公司可能会撤回它们的支持。“一些基金会可能不得不取消一些项目，因为它们太过宽泛了。”
是不是因为，如果制药公司不能确定它们这么做对自己也有好处，它们就不会支持慈善组织了？
“当然，”库恩说，“我们生活在资本主义社会。大家都需要赚钱。”
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