今日病例 | 11月21日
2014/11/21 医学生

    

     病史

     1.病史摘要：

     张××，男性，28岁。主诉：胸痛、呼吸困难2月，加重1天。

     患者2月前无明显原因自感胸痛，呼吸困难，尤以活动后明显，伴午后低热、体温37.5-37.8℃，盗汗，无畏寒、寒战，有声音嘶哑，无咳嗽、咳痰及咯血，未到医院诊治。l天前患者呼吸困难突然加重、呈端坐位，烦躁不安。起病后时患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，体重无明显变化。

     2.病史分析：

     (1)病史特点：①青年男性；缓慢起病，病程较长。②主要表现为胸痛、呼吸困难，呈进行性加重；有声音嘶哑，伴午后低热、盗汗。

     (2)病史分析中呼吸困难应考虑的问题：

     ①肺源性呼吸困难：由于呼吸器官病变所致，分为a.吸气性呼吸困难：由于上呼吸道狭窄所致，常见于喉水肿、喉异物、急性咽后壁脓肿、咽白喉及喉癌等；b.呼气性呼吸困难：由于肺组织病变如弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄所致，常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等；c.混合性呼吸困难：由于肺呼吸面积减少所致，常见于重症肺部感染，大量胸腔积液、气胸，广泛肺实质性病变等。

     ②心源性呼吸困难：是左心功能不全的主要症状之一。

     ③中毒性呼吸困难：各种原因的内因性或外因性中毒所致。

     呼吸困难伴有高热，须注意急性肺部感染、胸膜炎、化脓性纵隔炎、急性心包炎等；呼吸困难伴有胸痛，常见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。

     体格检查

     1.结果：

     T 37.8℃，P126次/分，R 32次/分，Bp 80/50mmHg。

     患者一般情况较差，发育正常，端坐位，意识模糊；皮肤黏膜未见黄染；浅表淋巴结无肿大；口唇轻度发绀；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；左下肺呼吸动度减弱、触觉语颤略增强、左肩胛下区叩诊呈浊音，可闻及异常支气管呼吸音，右肺呼吸动度正常、触觉语颤无增强或减弱、叩诊呈清音、呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音；心尖搏动未见，心浊音界向两侧扩大，改变体位(由坐位变为卧位)时，第2、3肋间的心浊音界增宽，听诊心音遥远，心率120次/分，律齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻心包叩击音，无杂音，未闻心包摩擦音，周围血管征阴性，奇脉；腹软，肝剑突下6cm，右肋缘下2cm、质韧、无触痛和叩痛，脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢浮肿。

     2.体检分析：

     查体特点：①心音减弱，心率增快。②心浊音界向两侧扩大，由坐位转变为卧位时，第2、3肋间的心浊音界增宽。③心前区闻及心包叩击音。④Ewart征：左肩胛角下出现浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音。⑤静脉淤血征象：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大，双下肢浮肿。⑥奇脉征。⑦动脉系统血压降低(80/50mmHg)。

     辅助检查

     1.结果：

     (1)心电图：窦性心动过速，120次/分，QRS波低电压，P、QRS、T波出现电交替，除aVR导联外，各导联ST段呈普遍的弓背向下抬高。

     (2)实验室检查：白细胞计数6.0×109/L，N 0.65，L 0.35，红细胞沉降率80mm/h；结核菌素试验强阳性反应；心肌酶正常。

     (3)胸部X线：心影呈三角烧瓶状，并随体位改变而移动，双肺野清晰；胸透显示心脏搏动减弱。

     (4)超声心动图检查：心包间隙出现无回声液性暗区，液性暗区宽度>2cm。

     2.辅助检查分析：

     (1)患者心肌酶正常；心电图除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、无ST-T的动态变化，不支持急性心肌梗死的诊断。

     (2)X线显示双肺野清晰，无阴影，可除外呼吸系统疾病所致的肺源性呼吸困难；心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动，提示大量心包积液。

     (3)超声心动图显示心区间隙出现无回声液性暗区，且宽度>2cm，提示大量心包积液，有确诊价值。

     (4)结核菌素试验强阳性，结合病史有午后低热、盗汗，提示心包积液最可能的病是结核。

     诊断与鉴别诊断

     1.诊断：

     (1) 结核性心包炎

     (2) 急性心脏压塞

     2.诊断依据：

     (1)患者的主要症状是呼吸困难，呈进行性加重。

     (2)青年男性，起病时有胸痛，午后低热、盗汗。

     (3)心脏体征：心音低，心率增快，心界向双侧扩大、且随体位改变，闻及心包叩击音，奇脉征。

     (4)心脏外体征：Ewart征，静脉系统淤血的表现：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大和双下肢浮肿，血压降低。

     (5) X线检查：心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动。

     (6)超声心动图：心包间隙出现无回声液性暗区，宽度>2cm。

     (7)血沉快，结核菌素试验强阳性。

     3.鉴别诊断：

     (1)心源性呼吸困难：特点为①即往有心脏病史。②表现为劳力性呼吸困难。③双肺底可闻及湿啰音。④X线检查发现心外形扩大，肺淤血的征象。⑤静脉压正常或升高。

     (2)大量胸腔积液：呼吸困难的严重程度取决于积液产生的速度及积液量，急速而大量积液时呼吸困难较明显，X线胸片和胸部B超检查发现胸腔积液，而超声心动图无心包积液的征象。

     (3) 急性肺水肿：特点患者突然出现胸闷、咳嗽、明显呼吸困难、发绀和咯大量浅红色泡沫样痰，并有烦躁不安、大汗、四肢湿冷等症状。体格检查：可有心脏扩大，心率增快和奔马律；双肺出现弥漫性湿啰音及哮鸣音；胸部X线检查提示心影扩大，肺淤血。

     治疗

     1.治疗原则：解除心脏压塞、恢复有效血流循环；明确病因，治疗原发病；对症治疗。

     2.治疗方案：

     (1)紧急心包穿刺放液或切开引流。

     (2)治疗原发病

     (3)对症治疗：扩容、扩血管、改善呼吸困难、控制感染等。

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