今日病例（27） | 12月12日
2014/12/13 医学生

     病史

     1.病史摘要：

     马××，男，24岁。主诉：胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。

     患者3周前无明显诱因出现右侧胸部隐痛、无放射痛，阵发性咳嗽，偶有小量白色粘痰，无鼻塞、流涕、咯血等症状。自服“感冒药”及止咳药后效果不佳。l周前渐感气短，活动后加重，感全身乏力，发热、体温波动于“37.6~37.9℃”，无畏寒、寒战和关节疼痛。既往体健，无烟酒嗜好。

     2.病史分析：

     (1)该病例为青年男性，主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和低热。

     (2)慢性咳嗽是临床上最常见的呼吸系统症状之一。患者主要为干咳、偶有少量白粘痰，符合胸膜病变引起咳嗽的特点。

     (3)结合患者的年龄和病史特点，其呼吸困难首先考虑肺源性呼吸困难，下一步检查的重点应是呼吸系统。

     (4)综合上述分析，要考虑有下列疾病的可能性：各种原因引起的胸腔积液、肺结核等。

     (5)病史特点：①青年男性，既往体健。②胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。③咳嗽为阵发性干咳，呼吸困难为渐进性发展。④伴全身乏力和发热。

     体格检查

     1.结果：

     T 37.9℃，P92次/分，R 20次/分，Bp 120/80mHg。

     一般情况可，发育正常，自动体位，急性病容，神志清楚、查体合作；全身皮肤、黏膜无发绀、无黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；胸部对称，右下胸廓扩张度减弱、右下肺触觉语颤减低、右侧肩胛下角线第7肋间以下叩诊为浊音、余肺叩诊清音、听诊右侧肩胛下角线第7肋间以下呼吸音明显减低，闻及少许湿啰音；心界无扩大，心率92次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿。

     2.体检分析：

     (1)该患者查体发现右侧胸腔积液征，结合患者的临床表现有呼吸困难，首先应考虑胸膜腔积液。

     (2)引起胸腔积液的疾病很多，临床上最常见的是结核性胸膜炎，根据患者的年龄、病史，应把结核性胸膜炎作为第一诊断，同时要排除炎症性胸膜炎和癌性胸膜转移的可能。

     辅助检查

     1.结果：

     (1)血、尿、大便常规；肝肾功正常。

     (2)血沉97mm/h。

     (3)胸腔积液常规检查：外观为黄色、微浑浊，蛋白定性阳性，比重大于1.018，细胞总数700×10⁶/L、N 0.20、L 0.80。

     (4)胸腔积液生化检查：总蛋白(TP)56g/L，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)245U/L，腺苷酸环化酶(ADA)201U/L。

     (5)胸腔积液CEA小于10μg/L。

     (6)胸部后前位片提示：右侧中量胸腔积液。

     (7)PPD试验呈阳性。

     (8)痰结核菌检查三次均为阴性。

     (9)胸膜活检病理提示结核性肉芽肿。

     2.辅助检查分析：

     (1)体格检查和胸部X线检查均提示患者为右侧胸腔积液.其胸腔积液为黄色微浑浊，性质为渗出液。

     (2)胸腔积液常规检查细胞总数轻度增高、以淋巴细胞为主，ADA大于100U/I、血沉增快，PPD试验为阳性，高度提示结核性胸膜炎。

     (3)胸腔积液常规检查细胞总数轻度升高，不符合炎症性胸膜炎的改变。

     (4)胸腔积液检查LDH轻度升高，CEA在正常范围，结合患者的年龄，癌性胸膜炎的可能性也较小。

     (5)胸片未提示有肺内病变，因此患者痰中找结核苗多次均为阴性。

     (6)对于诊断不明的胸膜疾病.胸膜活检是明确诊断的最佳方法，但一般阳性率较低，可在不同部位进行多次胸膜活检，以提高阳性串。

     诊断和鉴别诊断

     1.诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎

     2.诊断依据：

     (1)年轻男性，胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。

     (2)查体示右侧胸腔积液。

     (3)胸腔积液性质为渗出液，血沉增快，PPD试验阳性。

     (4)胸腔积液中ADA升高，细胞分类以淋巴细胞为主。

     (5)胸膜活检病理诊断为结核性肉芽肿。

     3.鉴别诊断：

     (1)细菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎的临床经过，胸腔积液多发生于肺炎的同侧；胸腔积液中白细胞数明显增高，中性粒细胞90%以上，胸腔积液涂片或细菌培养有致病菌生长可确诊。

     (2)癌性胸膜转移：恶性肿瘤并发胸腔积液较为常见；胸腔积液的性质一般为血性，红细胞较多；乳酸脱氢酶>500U/L、CEA明显增高；从胸腔积液离心沉淀涂片找病理细胞是诊断癌性胸腔积液最常见和特异性很强的检查.胸膜活检和胸腔镜检查也可以获得病理学诊断。

     治疗

     1.治疗原则：抗结核化疗，同时胸腔穿刺抽液。

     2.治疗方案：

     (1)休息：患者在胸腔积液未消散时应卧床休息，一般2～3个月后恢复工作。

     (2)抗结核化疗：同前一病例。

     (3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超过1000m1，以免发生复张性肺水肿.一般2—3次/周。

     (4)糖皮质激素：严格掌握适应证，可给予泼尼松15~30mg/日，2~3次口服。

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