医海探秘丨小感冒，转氨酶极速飙升？附上期病例答案
2015/1/13 医学生

     病例速览

     患者，男性，74岁。主因咳嗽伴咽痛2周，心悸、胸闷8天，反复晕厥4小时入院。入院前2周患者受寒后出现咽痛、干咳，咳嗽呈阵发性，8天前出现心悸、胸闷、心前区压榨感伴大汗淋漓，与活动无明显关系。入院前4小时反复出现晕厥，每次持续数秒。

     否认高血压、糖尿病、心脏病、乙肝等病史，无外伤史、手术史，无输血史，既往吸烟35年，平均每日20支，未戒烟。无药物、食物过敏史。预防接种史不详。

     体格检查：T36.3℃，P 104次/min，R18次/min，BP 140/90mmHg.呼吸平稳，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率104次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双下肢无水肿；入院40min后复查心电图示：完全性左束支传导阻滞，高度房室传导阻滞，房室传导比例2∶1，V1～V6导联ST段下斜型压低。

     血常规WBC 9.9×109/L，中性粒细胞百分百：84%，Hb 116g/L，血清电解质正常。肌钙蛋白：2.4 μg/L(正常值：0.02-0.13μg/L)，肌红蛋白144.3 μg/L(正常值：50-80μg/L)，CK-MB 90 IU/L(正常值：0-25IU/L)，氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)4000μg/L (↑↑↑)，谷丙转氨酶(ALT)109U/L，谷草转氨酶(AST)200U/L，LDH 900U/L。

     急诊行临时起搏器植入术、绝对卧床、无创呼吸机辅助通气、抗凝、扩冠、抗血小板聚集、抑制心肌重构、降低心肌氧耗、稳定斑块及对症支持等治疗。

     入院第2日测患者血压：70/40mmHg， 双下出现肢水肿、少尿，肺部湿性啰音；血常规WBC 28.9×109/L，中性粒细胞百分百：96%，Hb116g/L，血清电解质正常。肌钙蛋白：9.7 μg/L(正常值：0.02-0.13μg/L)，肌红蛋白1097.5 μg/L(正常值：50-80μg/L)，CK-MB 27 IU/L(正常值：0-25IU/L)，氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)35μg/L，谷丙转氨酶(ALT)3800U/L，谷草转氨酶(AST)8900 U/L。尿素氮(BUN)38.5 mmol/L， 肌酐(Scr)398 mmol/L(↑↑↑)。

     医海探秘

     Ⅰ、该患者所患疾病是否为心肌梗死？如果是，诊断依据是什么？如果不是，那又是为神马呢？

     Ⅱ、你认为该患者的诊断应该是什么？你知道该疾病的诊断标准吗？

     Ⅲ、你认为面对第2天患者出现的种种危急情况，应该如和治疗或抢救？

     Ⅳ、该患者为何会在一夜之间出现转氨酶数值极速“飙升”的现象？

     Ⅴ、你认为该患者此次发病的诱因或者危险因素是什么？

     医海揭秘——已婚妇女咯血1例，你想到了神马？

     Ⅰ、你考虑神马诊断？

     正确诊断： 肺子宫内膜异位症(通俗的说就是女性子宫的最内层膜——每个月产生经血、孕育宝宝的“土壤”长到了肺部)。所以该患者每个月来例假的时候，肺也就会跟着“遭殃”了。当然如果长到了鼻粘膜里，每个月例假来时还会流鼻血，鼻腔不适。以此类推，子宫内膜长到了肠子里，每个月例假来时也会出现便血，腹部不适等症状。

    

     Ⅱ、你觉得应该如何治疗？

     治疗方法主要有:

     (一)、口服避孕药、孕激素、孕激素受体调节剂、促性腺激素释放激素激动剂等， 其作用机制为通过服用能降低体内雌激素水平的激素类药物，以达到闭经及促使异位内膜萎缩的目的。

     【具体用法：孕三烯酮胶囊口服， 每周 2 次， 2.5 mg /次.】主要问题有: 长期口服药物易引起卵巢抑制，不适用于未生育的女性， 而且妊娠时不能用药， 口服药物导致的假孕及假绝经， 复发率较高等。

     (二)、中医药治疗: 中医的治疗原则主要是活血化瘀， 而使患者气血调顺，瘀散痛止。如散结镇痛胶囊、桂莲内异汤、消异颗粒、清肝引经汤合血府逐瘀汤。

     (三)、手术治疗:如通过胸腔镜行肺叶切除术， 外科手术治疗较彻底但创伤大 。

    

     Ⅲ、你知道该病的发病机制吗？

     该患者既往有药物流产以及人工流产的相关病史。对于既往有流产史或者子宫手术史(包括剖宫产)的相关人群，由于手术或药流后，可使残留的子宫内膜通过静脉或淋巴抑或医源性因素(手术器械)带到靶器官(在本案例中靶器官即为肺叶)，产生局部临床表现。再形象一点讲可以把子宫内膜异位症的发病机制比划为“蒲公英的种子”，大家自己好好脑补一下吧!所以对于女性朋友来讲避免流产或者妇科相关手术就可以减少子宫内膜异位症的发病机会。

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