医海探秘丨咳嗽、咳痰2年，为何他辗转数个科室？附上期病例答案
2015/1/15 医学生
病例速览
患者，男性，76岁。主因咳嗽、咳痰2年，加重伴发热半个月入院。患者2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，无明显发热，当地医院拍胸片发现肺部阴影，诊断“社区获得性肺炎”，抗感染治疗后症状缓解，仅有间断轻度咳嗽、咳痰伴乏力，未予继续诊治。1年前出现腹痛伴发热，当地医院腹部B超提示：脾脏低密度病变，淋巴瘤？，行脾切除术，标本呈脓性，行培养无细菌生长，拟诊为：脾脓肿。
4个月前患者又出现腹痛，便秘，当地医院诊断为：肠梗阻，予灌肠通便治疗后好转，腹部B超：左肾周脓肿，出现咳嗽、咳痰伴高热，体温：39.8℃，胸部CT示双肺多发斑片状阴影，血常规：WBC：33*109/L(↑↑↑)，中性粒百分比：97.5%(↑↑↑)，当地医院诊断为：肺部感染，予以多种抗生素抗感染治疗，体温未见下降。痰培养：耐药金黄色葡萄球菌，考虑肾周脓肿为耐药金黄色葡萄球菌感染可能，予脓肿穿刺细菌培养为阴性，继续抗感染治疗。
治疗中患者出现消化道出血，血红蛋白降至33g/L(↓↓↓↓)，予输血及静脉营养等，同时反复抗感染治疗，体温仍未见下降，胸部CT示： 肺部阴影布满全肺，为进一步治疗来我院。
既往否认高血压、糖尿病、心脏病、乙肝、结核等病史，1年前在当地医院行“脾切除术”，无外伤史、输血史，既往吸烟20年，平均每日10支，已戒烟，戒烟时间：1年前。无饮酒史。无药物、食物过敏史。预防接种史不详。
体格检查 : 精神差，慢性病容，贫血貌，推入病房，双肺呼吸音粗，双上肺可闻及散在湿啰音，心律120次/分，律齐，腹软，肝肋下未触及，无明显压痛及肌紧张、反跳痛，双下肢无水肿。
实验室检查:血红蛋白50g/L，白细胞 9.2×109/L，中性粒细胞百分比 63.74%，谷草转氨酶 10 U/L，谷丙转氨酶 8 U/L，白蛋白12 g/L; 钠120mmol/L，钾3.8 mmol/L，氯95 mmol/L，C-反应蛋白 98.88mg/dl，血结核抗体(-)，血红细胞沉降率87mm/h，便常规：真菌，潜血阴性。胸部CT:双肺上中下野均可见散在斑片阴影，部分病变密度较高，以双上肺为重。
医海探秘
Ⅰ、你认为“当地医院”对该患者的诊治过程有“不妥之处”吗？如果有的话，你认为“当地医院”哪些诊疗措施“欠妥”？
Ⅱ、你认为该患者最可能的原发病应该是什么？
Ⅲ、接下来，你对该患者有何较好的诊治措施？
Ⅳ、如果“当地医院”真的存在误诊或漏诊，你认为误诊或漏诊的原因是什么？
医海揭秘——老汉发热又发飙，关节痛还来凑热闹？
Ⅰ 、你猜测老爷爷所患何病？
1、甲亢(从患者的体温、心率、甲功可初步确定)；
2、布鲁氏杆菌病(患者有喝生牛奶的习惯，未经高温杀菌消毒的牛奶里面可能有多种病原菌，包括布鲁氏杆菌；另外，周期性发热符合布鲁氏杆菌的繁殖规律)。
Ⅱ 、为了明确诊断，还应对患者实施哪些检查？
甲状腺B超、血培养、布鲁氏杆菌凝集试验。
Ⅲ 、患者为何会出现体重急速下降？为什么会出现周期性发热？为何会出现全身大关节通？
1、甲亢患者由于代谢率比正常人高，是一个消耗能量的过程，在能量消耗之后就会出现体重下降。
2、布病的发热特点一般是典型的波浪热，细菌进入机体后，主要在肝脾、骨髓及淋巴组织等细胞内生长繁殖，产生内毒素，使这些组织受到损害。同时经常释放细菌及毒素进入血液中，引起全身菌血症及过敏性反应。由于病菌主要在细胞内生长繁殖，药物不易杀灭，故易复发。每天准时准点发热的时候就是布鲁氏杆菌那群妖孽“为虎作伥”的时候，当然细菌释放完毒素之后，目的达到了就去歇着去了，人体也就不发热了。跟捉迷藏似的。
3、致病菌同样也进入关节腔内并在关节腔内形成病灶。病灶处发生充血、水肿、炎性细胞浸润及形成肉芽肿，导致关节肿痛。
Ⅳ、对于该患者，你接下来有什么好的治疗措施吗？
口服丙基硫氧嘧啶 100 mg, 3次 /天,倍他乐克 25 mg, 2次 /天,复方碘首次 40滴 ,以后 5滴 /6 小时 ,地塞米松 10 mg静脉滴注 1次 /天,利福霉素 400 mg静滴2次/天。
具体的药理机制小编就不在此罗嗦了，大家感兴趣的可以再去问问度娘。
老爷爷在“当地医院”的诊治过程真是一波未平，一波又起，真是让人看得触目惊心，但是事情的真相最终都只有一个——想知道把老爷爷“害成”如此地步的元凶，记得明天同一时间，医海揭秘 waiting for you!
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