手机变身“福尔摩斯”抓住晕厥真凶
2015/2/16 医学生

    

     近日，来自来自哈佛医学院 Harvard-Thorndike 电生理学研究所的Jonathan W. Waks 等在 JAMA Internal Medicine 上刊登了 1 例晕厥病例。

     晕厥在心内科和神经内科患者中不在少数，明确晕厥的病因是治疗的关键，也是其难点，该病例的特殊之处在于通过非常规手段监测到患者晕厥发作时的心电图变化，从而为下一步的明确诊断和治疗打下基础。

     通过该病例，Jonathan W. Waks 等详细介绍了AliveCor 心电监测器及类似设备在相关领域的优势和不足之处。

     1、病例简介

     患者，男，62 岁，反复出现劳累性近似晕厥或晕厥，晕厥前无任何前驱症状，神经功能评估未见异常，经胸壁心脏超声显示心脏结构正常，静息心电图(ECG)未见异常。初级保健医生建议通过手机使用 AliveCor 心电监测器记录和传输心电情况。在近似晕厥时，患者记录到持续 6 秒的宽 QRS 波心动过速心电图(图 1)。

    

     图 1：晕厥前期通过AliveCor 描记的心电图

     问题：患者记录到的心电图如何解读？下一步的治疗该如何进行？

     2、评估与治疗

     最初，该心电图被解释为多形性室性心动过速(VT)或室颤(VF)。根据描记到的心电图与近似厥或晕厥的关系，考虑为特发性室颤发作，紧急将患者转运电生理专家处，准备安装植入式心律转复除颤器(ICD)。

     然而，既往未有先例或相关数据支持 AliveCor 监测器记录的心电图用于支持临床决策，因此，在植入 ICD 前还需要进一步评估。电生理学评估显示，右室流出道(RVOT)后间隔出现容易诱导的单形性室性心动过速，频率为 200 次 / 分钟(图 2)，同时患者也再次出现相同的症状。

    

     图 2：电生理检查时出现右室流出道心动过速

     综合考虑后，对患者右室流出道行消融术，消融后未能诱导出室性心动过速。消融术前或术后进一步使用程序性电刺激也未能诱导出多形性室性心动过速和室颤。

     尽管患者术前几乎每天均会出现一次相关症状，但随访持续循环事件监测期间，患者未再出现额外的晕厥或晕厥前期和心律失常。很重要的是，患者避免了植入 ICD。猜测 AliveCor 监测器记录到的心电图为记录到右室流出道室性心动过速叠加人工干扰，主要是由于患者在近似晕厥时未持续接触 AliveCor 电极。

     3、讨论

     技术和数据传输的进步极大地提高了临床医生远程监测患者心律失常的能力。AliveCor 是一种相对较廉价的心脏节律监测设备(价格为 74.99 美元，app 免费下载—编者注)，2012 获得 FDA 的批准，购买不需要处方。该设备在手机背面附有电极传感器，可将使用者手指的电信号转换为超声波信号，从而传送至手机的麦克风，配合 AliveCor 手机软件的分析可得出类似于 12 导联心电图的心电描记图像(图 3)。

    

     图 3：AliveCor 监测器示图

     尽管该设备对消费者和医学界有积极作用，但有关 AliveCor 监测器使用和实用性的数据却很有限。在一项小型研究中，53 名健康的会议参与者使用 AliveCor 为期 8 周以上，研究发现，82% 的参与者认为使用该设备是有益的，88% 参与者认为该设备可准确地记录心电信息，78% 的参与者在研究结束后仍希望继续使用该设备。根据该设备的检查结果，24% 的参与者去看医生后进一步评估，16% 的参与者认为该设备有助于发现新的健康问题。

     对 AliveCor 监测器的临床评估主要集中于房颤的监测。相关数据显示，该设备对房颤的敏感性为 94%-100%，特异性为 91%-95%，对房颤的筛查是一种简便经济的方法。然而，AliveCor 监测器能否精确记录和存储多形性室速、单形性室速和室颤，这方面尚缺少权威数据。

     有研究显示，尽管 AliveCor 记录的心电图形更容易出现基线人工干扰，但 AliveCor 的 QRS 波形态与标准 12 导联心电图机器相似。对房颤筛查患者中记录的 1000 份 AliveCor 心电图的研究显示，心脏病学家认为 2.5% 的 AliveCor 心电图不具有诊断性；而在临床实践中，1768 份 AliveCor 心电图中有 13% 因噪音或运动干扰而无法解读。

     通常情况下，与电极接触不正确一样，人工干扰也可经常观察到。指导患者接触电极前湿润手指或多个手指同时接触电极有助于减少人工干扰。在某些情况下，使用左侧膝盖和右侧手指接触电极或将电极同时放置在左侧胸前可提高接触效果和降低噪音，并且可获得类似于 12 导联心电图中 II 导联或胸前导联的类似描记图像。

     AliveCor 及类似设备还有另一个缺陷，只有当患者能够激活智能手机时才能够记录到心脏节律。对于症状出现非常短暂(在手机界面打开时症状就停止了)或迅速出现的晕厥患者，AliveCor 的实用性有限。因此，这类患者或许不适用于这类设备，而植入式的心脏节律监测器或许是更好的选择。

     美敦力的 LINQ 或许能用于这类患者，它的大小和回形针类似(1.2 cm3；44.5 × 7.2 × 4.0 mm)，很容易植入右侧胸壁的皮下，它能够持续监测患者的心脏节律达 3 年，自动检测到心动过缓或心动过速，出现症状时还能够自动触发，还可以通过互联网将将节律图像远程传输至临床医师。

     智能手机现今无所不在，而随着时间的进展，像 AliveCor 一样的新型心脏节律记录设备将更加普遍和广泛使用。对于原因不明的晕厥或心律失常，由于心律失常发生的罕见性或患者依从性差，标准的动态心电图或持续循环事件监测通常不太实用，而这类设备则具有广阔前景。

     放置电极位置技术的进一步(如可穿戴胸带)发展或许有可能进一步降低噪音，但也需要权衡使用的方便性和潜在患者对该技术的依从性。现代智能手机设备有很大的局限性 ，这类技术也有其内在的局限性，由于接触不正确，这类监测器很容易出现人工干扰，认识到这些对临床医生至关重要。

     4、总结

     AliveCor 是一种简便廉价心脏节律监测设备，它可记录长达 30 秒的单导联节律图。

     尽管该设备易于使用，并且可以提高心悸、轻微头痛或近似晕厥患者的诊断，但由于缺少可吸附电极或接触不正确，描记到的图像可能受到噪音和人工的干扰，从而有可能影响心电图的正确诊断。

     只有当患者打开手机上的应用并正确地握住接触电极，AliveCor 才能描记到心脏节律。因此，该设备不太适用于突发出现的晕厥或短暂症状时的心律失常。

     像美敦力 LINQ 这类的植入式心电监测器可长期自动检测心律失常。

     来源：丁香园 作者：清热解毒2号

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