医学生：我为什么要质疑老师和上级？
2015/9/27 医学生
医生兼职 | 获得患者、扩大名气、增加收入
文/石宜 译，医学界
HealthAffairs,2014，33
我所经历的病人安全事件
在我所工作的县医院产前诊所里，我遇到了安德里亚这个普通的怀孕35周的孕妇。我介绍称自己是一个三年级医学生，正在她产科医生的科室里做轮转生。安德里亚非常热心，她同意让我为她检查，我们愉快地谈了20分钟，我了解到她是一个27岁的健康的女人，有着爱她的丈夫和女儿，同时，她也询问了我的家人和我读医学院的原因。
一个月后，当我在医院住院分娩单元轮转的时候又遇到了安德里亚。她入院的时候正处于强劲而持续的痉挛状态，她被安排进分娩手术室，入院后接下来的10个小时里，她都处于分娩的准备过程中。随着预产期的临近，带教的主治医师与我共同准备好进入手术室。
当我们在等待安德里亚最后的宫缩时，资深的产科医生约翰逊大夫作为安德里亚的情况跟踪医生来了，但是她看起来很沮丧。由于产儿的身体较大，产儿会有肩伤的风险，而这个约翰逊大夫应该也收到通知。她轻快地摇了摇头，嘀咕了一阵，然后转过身来，严厉地命令我到一边。
我站在角落里，目睹约翰逊医生和主治医生接生出了一个健康而充满活力的女孩，安德里亚将她经过15个小时才分娩出的新生女儿抱在怀里，而这时约翰逊大夫脱下手套，默默地离开了。
这一分娩过程中，安德里亚遭受了小阴道裂伤，这是一种许多女性常见的分娩并发症。主治医生缝合了伤口，并叫我回到床位边来帮助取胎盘(把胎盘从子宫取出，这是标准产后保健的一部分)。我停顿了几秒钟，由于之前我从未取过胎盘，最后我大声说道，我只看过但不会。
“然后呢？”她简洁地说道，并没有抬头。我继续保持沉默，最后她沮丧地转向我，“你能做好的，你知道我们是如何学医的：看一个，做一个，教一个。”
我一动不动地站着，试图回忆起操作顺序及每一步的具体细节。主治医师感觉到我仍在犹豫，于是发出了不耐烦的叹息。“你看，我并没有时间，用钳子来拉动但不要太用力，务必在约翰逊医生更生气前完成!”
我的脉搏突然加快，我感到非常害怕。我需要进一步的指导，但我能感觉出主治医师的沮丧和尴尬，我好像在每个人面前都受到了资深医生的责备。比起我对这一操作的不确定，我更担心主治医生会对我失望，于是，夹带着不安，我深深吸了一口气。开始拿着钳子夹住了脐带并往外拉。
起先，脐带顺利地慢慢出来，绕着我的钳夹裹了几圈。主治医师扫了一眼并没有说话，这个安静的肯定表明我做的是正确的。于是我继续操作并逐渐获得信心，但突然，在毫无预兆的情况下脐带松弛了。我怀疑地朝下看了看阴道的裂伤，血飞溅在我的白大褂上。
“天哪!”主治医师的声音突然从我背后响起，她直视着我说道，“你把脐带弄断了”。
接下来的几分钟里闪现的是模糊的声音和穿梭的人。主治医师把手伸进患者子宫手动取胎盘，护士则拿着器械在房间里穿梭。我撤退到屋子角落里，突然感到一阵窒息。我的耳朵上像有一股热脉，与此同时，我感到我的心都快跳到嗓子眼了。在扫视房间的时候，我的目光与安德里亚相撞，她的眼睛专注地凝视着我，好像在试图寻找安心。她的目光稳定但又流露出害怕，我转移了目光，试图逃离我心中不断增长的不安。
不久约翰逊大夫回来了，厉声对所有员工下达命令。她把我遣出房间并把窗帘拉上，这个无声但明确的信息表明，我已经正式没有资格参与安德里亚的手术。直到第二天，我才听说这个问题已经解决，而且安德里亚恢复得很好。
结果
接下来的几个月里，我反复思考了安德里亚这件事。为了弄明白那天的事究竟为何发生，我咨询了同事，并查询了相关的医学文献。我与资深的医生，指导我写这篇文章的老师讨论了这件事。最终，这些总结不仅让我更好地明晰了事件的发生，也使我明白对于我个人和这个医学体系而言，许多医疗安全的漏洞依旧存在，而这些值得我继续学习成长。
在安德里亚那个事件之前，我也一直致力于病人安全。在我所就读的医学院，我创立了第一个病人安全利益小组，同时，我还与学校资深的教育家创建了一个独一无二的，长达一个学期的所有学生必修的病人安全课程。我辅导有相似兴趣的年轻学生，在几个病人安全组织中担任领导角色，包括健康促进研究所和美国医疗质量学院。
但是，此前的这些经验仍旧让我对安德里亚的事件措手不及。尽管我非常熟悉病人安全的概念并有一定经验，但是当在现实世界中第一次面对等级制的文化时，如何将团队合作沟通与病人安全目标相联系就变得困难了。在安德里亚这个事件中，我第一次经历了因病人安全导致的伤害，这种伤害并不是因为没有足够的医疗安全知识或者对知识理解不深，而是因为缺乏沟通。通过亲身经历我才意识到，我所经历的伤害原因在于，团队成员感到他们不敢说出来。
隐性课程所带来危害的启示
全国教育工作者正在努力通过正式的课程来改善病人安全。但是存在一个不同的、更有影响力的“老师”正塑造年轻且经验丰富医生的行为。这个“老师”，早在十几年前就由弗雷德里克·哈佛里所提出，目前学术界公认称为“隐性课程”。它指的是，信息通过一种隐性不明晰的方式来传播，包括日常词汇、行为和习惯，而这些都对个人态度和行为有着强大的影响。隐性课程与医学尤其相关，长期而严格的等级传授制度使得医生的行为对学生行为产生了强烈的影响，不管是积极的还是消极的。许多医生将他们自己的角色定位为教师和核心角色，一方面一代又一代的学生受到了高超医生的鼓舞，但不幸的是，另一方面一些隐性课程也会产生背道而驰的不良结果，并与病人安全建设相矛盾。
几十年来，一直有学生描述资深上级医生的错误做法，比如上级以不人道的方式对待病人，或对病人及学生施加以直接严厉而贬损的语言。有些学生甚至认为上级为了获取病人治疗和程序上的统一，有过伪造图表或假装医疗水平精湛的行为。
由于被这些经历所困扰，学生被迫接受团队合作精神，尽管学生认为他们所做的事情是错误的，但是为了融入团队他们也不得不这样做。学生可以如此迅速融入这种文化，以至于他们开始感知这样的行为在进入临床轮转的几个月内就是可以接受的。之后，他们也面临着将这些行为传播给未来医生的风险。
或许这在某种程度上可以解释，为什么病人安全始终改善得比希望更缓慢。罗伯特·韦希特尔这样的专家声称，病人安全的进展可能会继续滞后，除非强烈的团队合作和沟通文化是建立在医学基础上。
由于交流受到阻碍，特别是在临床带教者和学生之间，隐性课程会导致不安全行为的发生。反过来，解决隐性课程的问题，则可能是一个目前所缺失的实现更安全医疗的环节。
一个持续存在的挑战
为什么解决隐性课程的消极影响依旧是一个棘手的问题？已有一些举措试图消除这一影响，如医学界强调重新致力于医疗专业，卫生保健组织正在认真试图解决危及病人安全的问题。许多医疗机构现在提倡对不可接受行为(例如亵渎语言、投掷物体、欺凌)的“零容忍政策”，并建立了举报破坏性医生的制度。
然而，当我们考虑安德里亚案例中更微妙的团队例证时，我们意识到，显现的问题只是冰山一角，更为普遍的微妙行为正威胁病人安全，但并没有引起我们很大的注意。而它可能是一个对问了太多问题学生的讽刺笑话，抑或是对于医生含混没说清的可以解释说“根本没有时间”，或者是监督医生对学生的犹豫不耐烦，甚至生气叹了口气。病人安全的进展可能因为如此诸多的微妙行为而受到阻碍。事实上，使那些接受培训的医生大胆说出一些话，并且使他们感到这样做是安全的这一做法，可能远比摆脱破坏性的医生更有难度。
对于安德里亚的那个案例，我们不能将原因归结于监管不力、压力或者疲惫。尽管这些因素是非常重要的，但是它们背后潜藏着着更大的挑战：隐性课程使得学生认为，寻求帮助会被视为弱者，而符合他们团队的要求比起对于病人安全的担忧更为重要。
隐性课程也使得学生可以很快学到，认为说出针对监管者的话可能会转化为消极的评价。我们不需要告诉学员不要反驳他们的上级，他们显然是知道的。产生错误的事件应该使得人们进行反思和改进。但这些事件如果不被认为是一种学习机会，则将无法产生有意义的改进。面对另一个有风险的分娩手术、如果缺乏对自身的行为是如何影响团队反馈的认识，那么约翰逊医生等高级医生今后的行为可能仍旧保持这样。反过来，指导的主治医生也可能担心自己的评价和感觉教学生是风险太大或是耗费时间。学生可能见证指责文化并失去重要的教导机会。最终患者会质疑，到底是哪里出了错。通过将所有的团队成员纳入病人安全事故的发生中，而不是只是归因于没有经验的学生，那么医疗事件可能成为有力的教学工具。
更好的改进方式
幸运的是，有更好的方法可以改变这一状况。
医学院校和教学医院应该提高认识关于隐性课程及其对医疗安全的影响。教师和学生应该一起参加培训和会议，内容包括强调有效的沟通策略和允许临床医生反映在日常实践。通过具体病人案例讨论，参与者还应该讨论是否隐性课程是一个不良事件原因的影响因素。此外，医院应该通过一些论坛获知学生的思维和见解。他们还应该积极提供这一重要的反馈给教育工作者和一线医生，这样，这种危害学生的问题将不再发生。卫生保健教育工作者和医学学校领导还必须创建一个强大的组织来实现承诺的理想职业和确保病人安全。为要求学生大胆说出而不是默然无声，教育者可以通过其在隐性课程中的主导角色，引导公众认知隐性课程的积极和消极方面。
在理解和使用测量学生的消极团队或受虐待的经历及担忧方面，教育工作者还需要更好的工具。《医学生安全态度和职业调查表》最近被研制出来，作为有效的测量学生在课程中的经历，而这将对于理解学生对不断变化的医疗经历和课程干预的态度非常有帮助。调查表中的叙事反映还可以帮助带教教师了解学生的体验，从而指导课程改革。
有了更多的信息，教育者可以针对这些问题追求有意义的教育改革。为了真正推动改善，正式课程必须重新调整教育学生和高级医生对隐性课程和病人安全之间的联系。例如，对于病人安全、伦理和安全，应该使用渗透到日常教学的长期的而不仅是情景教学，并强调课堂教学在哪些方面不同于临床教学。
最终，学生、临床医生、学校和医疗保健机构必须共同承担文化改变的责任。尽管对隐性课程的认识越来越多，许多业内人士只是将它理解为被动地吸收周边环境中别人的行为。领导者在创造积极的组织环境变化中扮演的是不可或缺的角色，但同时组织文化的建立也是所有团队成员(包括学生、居民，高级医师、护士等等)的积极选择。组织文化的发展需要每个人的努力，在这一文化中，学生、带教医生、全体员工，甚至是患者应该都能够说出自己想说的。
注：隐性课程(Hidden Curriculum)是学校情境中以间接的内隐的方式呈现的课程，指学习中自然而然产生的情感、态度和价值观等。但隐性课程实际上负载了意识形态方面的信息，而大多数人并没有意识到这一点，隐性课程的影响既可能是积极的，也可能是消极的。
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