医学生必会技能之腰椎穿刺
2016/4/18 医学生
腰穿是医学生到神经科实习的必学技能。腰穿成功的要点只有两个字：体位。失败的原因也是两个字：椎板。
腰穿包
流程
1.体位(关键)：侧卧，背与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，呈弓形。
2.定位：确定穿刺点，以髂嵴连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
3.消毒麻醉：掰开麻药，开包，一次性消毒棉球打入包中，戴手套，消毒穿刺点15厘米范围，盖洞巾。用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉，注意回抽无血液和脑脊液。
4.穿刺：用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，不要旋转，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出，以防脑脊液迅速流出，造成脑疝，即可见脑脊液流出。
5.测压：在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力80-180毫米水柱。
6.送检：撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检生化和培养。神经外科脑室积血释放血性脑脊液可以放30ml-50ml，术中观察心率、呼吸、指脉氧。
7.术毕：将针芯插入后一起拔出穿刺针(防止钩到马尾)，覆盖消毒纱布，用创可贴覆盖。去枕平卧4小时，以免引起低颅压头痛。
腰穿涉及到的知识点
无菌术
术中无菌原则12条包括：人员、切口、器械、手术室。
人员：
1.有菌区：背部、腰部以下和肩部以上部位、手术台边缘以下的布单。
2.有菌补救：手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物已被湿透，应加盖干的无菌布单。
3.换位：手术人员调换位置，一人先退后一步，背对背地转身到达另一位置。
切口：
1.切口前：切口边缘以手术巾遮盖，仅显露手术切口。手术区粘贴无菌塑料薄膜。
2.切口中：切开空腔脏器前，先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。
3.切口后：缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次。
器械
1.传器械：不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。
2.点器械：术前清点器械、敷料，术后检查胸、腹体腔，清点器械、敷料数无误后，才能关闭切口。
3.掉器械：坠落到手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。
手术室
1.参观人员：参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可在室内随意走动。
2.吹风：手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台。
3.温度：环境温度一般22-25摄氏度，医生出汗及时擦拭，汗液掉入术区局部消毒。
腰椎解剖？
腰椎一共有5个，每一个椎体基本上都由椎体、椎弓及从椎弓上发出的7个突起(包括上、下关节突、横突和棘突等)组成。
椎板：穿刺时常常会碰到骨质，这个结构就是椎板。
椎板位于上关节突与棘突之间构成椎孔顶部，上、下椎板有一空隙，叫椎管间隙。在此空隙内由黄韧带将椎板相连，椎板向后下方呈斜坡状。体位如果没摆好，一般就会穿到椎板。
记住：椎板，一般的解剖书上没有提到的结构。
哪些间隙可以穿？
从图上看出：L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1都算安全穿刺间隙。
马尾：在脊髓圆锥以下的腰骶神经根称为马尾，马尾由L2-5、S1-5及尾节发出的共10对神经根组成。马尾损伤会引起马鞍区感觉减退及括约肌功能障碍。
穿刺部解剖层次？
腰穿经过的层次：上肩黄猪。
解说：皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、蛛网膜下腔。
利多卡因入血会怎样？
利多卡因是临床常用的局部麻药，1963年用于治疗心率失常，是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发快速室性心律失常药物，是急性心肌梗死的室性早搏，室性心动过速及室性震颤的首选药物。记住：所有治疗心律失常的药物都会致心律失常!
附抗心律失常药物分类
Ⅰ类
阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，降低动作电位0相除极上升速率和幅度，减慢传导速度，延长APD和ERP。根据药物对钠通道阻滞作用的不同，又分为三个亚类，即Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc。
(1)Ⅰa类 适度阻滞钠通道，包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。
(2)Ⅰb类 轻度阻滞钠通道，包括利多卡因、苯妥英钠、美西律等。
(3)Ⅰc类 明显阻滞钠通道，包括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。
Ⅱ类
β受体阻滞药，抑制交感神经兴奋，减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。药物包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。
Ⅲ类
延长动作电位时程药，抑制多种钾电流，包括胺碘酮、索他洛尔、溴苄铵、依布替利和多非替利等。
Ⅳ类
钙通道阻滞药，包括维拉帕米和地尔硫卓等。
利多卡因入脑脊液又会怎样？
二十年前因高浓度利多卡因(5%)腰麻出现了严重的脊神经反应，但是这种截瘫的危险导致人类彻底抛弃了利多卡因腰麻。目前用的利多卡因是2%，如果麻醉时利多卡因入脑脊液，相当于椎管内麻醉。注入太多还可能影响呼吸。
怎样打好麻醉？
皮下注射约1ml利多卡因，就可麻醉真皮感觉神经。肌肉内注入利多卡因1ml，可麻醉肌梭，开始起效时间约2-3分钟。
穿刺时怎样减少病人不适？
进针时不要旋转，避免肌肉受到牵拉，肌肉内本体感觉和皮肤深浅感觉激活，会引起胀痛不适。这个跟“针灸得气”酸麻胀痛的道理差不多。针灸生理机制可查询我国生理学家侯宗濂提出的针感二重结构学说。当肌肉被牵拉会导致梭内、外肌被拉长，引起肌梭兴奋，通过Ⅰ、Ⅱ类纤维将信息传入脊髓，前角α运动神经兴奋使梭外肌收缩，γ运动神经元兴奋引起梭内肌收缩。
记忆技巧如图：γ纤维-梭内肌、α纤维-梭外肌。
穿刺时部分病人为何腿部短暂抽搐？
如果体位没摆好，针与背不垂直，就容易扎进椎间孔。椎间孔是节段性脊神经出椎管，及供应椎管内软组织和骨结构血运的血管及神经分支进入椎管的门户。
穿刺时部分病人为何腿部短暂抽搐？这跟刺激坐骨神经上游的椎间孔内骶神经有关。坐骨神经由腰神经和骶神经组成。来自腰4～腰5神经和骶1～骶3神经根，是所有神经中最粗者。坐骨神经沿大收肌后面，半腱肌、半膜肌、股二头肌之间下降，途中发出肌支至大腿的屈肌，坐骨神经在腘窝，分为胫神经和腓总神经，支配小腿及足的全部肌肉以及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉。
穿刺时出血是破坏了哪些血管？
穿刺部除皮下静脉外，还有椎静脉。椎静脉系由椎内、外静脉丛及连接其间的椎体静脉和椎间静脉组成，该静脉系缺乏静脉瓣膜，椎静脉系是沟通颅内、外，上、下腔静脉系，肝门静脉、腔静脉系的重要途径。
穿刺出血如何与血性脑脊液相鉴别？
常用技巧：血液滴在纱布上散开迅速，中心为血斑，周围化开为脑脊液。
(1)损伤性出血多由于腰穿不顺利，损伤了局部血管所致。若腰穿顺利，无损伤，为脑出血或蛛网膜下腔出血。
(2)损伤性出血与脑脊液混合不均匀，流出之脑脊液的颜色由深变浅，而脑出血或蛛网膜下腔出血的脑脊液呈均匀血性。
(3)若出血量多，血液自行凝固为损伤性出血，而脑出血和蛛网膜下腔出血无凝血现象。
(4)损伤性出血经离心或静置后，上层液体无色；若是黄色即为脑出血或蛛网膜下腔出血。
(5)将脑脊液收集在三个试管中，如果血色逐渐变清即为创伤所致；如果三管均匀血性，则为脑出血或蛛网膜下腔出血。
(6)显微镜检查 红细胞新鲜而完整者，为损伤引起的出血；若红细胞为皱缩和破碎者，说明是陈旧性出血。
脑脊液循环通路
脑脊液的产生：在中枢神经系统内，脑脊液量约100-150毫升，日分泌量在400-500ml。侧脑室内的脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构。两个侧脑室脑脊液经室间孔流入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室。各脑室脉络丛产生的脑脊液都汇至第四脑室并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔。最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦，使脑脊液回流至静脉系统。脑脊液的回流(或吸收)主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。
脑积水分型：梗阻性脑积水又称非交通性脑积水或称脑室内型梗阻性脑积水，是指第四室出口以上部位发生阻塞造成的脑积水；交通性脑积水：交通性脑积水是由于脑室外吸收障碍所致的脑积水。
脑疝
脑疝分类如图所示。腰穿引起脑疝，多为枕骨大孔疝。
表现：头痛剧烈，阵发性加重，恶心、呕吐；生命体征改变，出现较早而且明显，呼吸、脉搏减慢，血压升高，强迫头位，四肢肌张力减低，肌力减退，甚至可能出现生命中枢衰竭表现，很快出现潮式呼吸以及呼吸停止，脉搏快而微弱，血压下降。
处理：1.腰穿前评估：是否后颅窝压力高且不稳定，动脉瘤术前。2.对测压高于300毫米水柱应停止测压，并将针芯半堵缓慢放液，或者及时进行脑室穿刺引流和给予脱水药物。3.对呼吸骤停者，应立即予辅助呼吸。
禁忌症
1.穿刺部腰椎畸形或术后。
2.休克、衰竭或濒危病人。
3.穿刺点附近有炎症。
脑脊液结果这么看？
神经外科血性脑脊液蛋白和细胞数相应增加。
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