准妈妈的烦恼：当甲状腺疾病来敲门（甲减篇）
2014/10/20 丁香医生

     上期的「甲亢篇」曾提到：进入妊娠期后，为了满足孕妇和胎儿的日益增加的代谢需求，甲状腺不得不加班工作、扩大产能。可是甲状腺也是肉长的，产能是说扩大就一定能扩大的吗？

     一、妊娠期甲状腺功能减退的原因

     现实情况是：就有部分准妈妈无力合成更多的甲状腺素。

     分析个中原因，大致分两种：

     1. 妊娠之前就已明确诊断甲减

     最常见导致甲减的疾病——「桥本氏甲状腺炎」，本来就好发于育龄期女性。因此，一边治疗甲减、一边备孕和妊娠的准妈妈并不是少数，让一匹羸弱病马再身披重铠奔向疆场，其结果可想而知。

     2. 各种原因导致妊娠期间新发甲减

     这也好理解，由于甲状腺自身存在某些问题，虽然能勉强胜任日常工作，不表现任何异常，但无法承受妊娠状态下的高强度负荷。就好比甲午海战前的北洋水师，平时耀武扬威、号称东亚第一，其实内忧外患危机重重，到了战时面对强大对手，很快就溃不成军、土崩瓦解。

     二、妊娠期甲减能预防吗？

     不管是哪种情况，需要明确的是：必须纠正妊娠期甲减，否则有可能导致很多不良妊娠事件的发生，包括流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压、产后出血、新生儿低体重、死胎和胎儿智力心理发育损伤等等。

     1. 对于正在治疗甲减、并计划怀孕的女同胞，医生的建议是：

     1.1 通过治疗将血清 TSH 控制到<2.5mIU/L水平以后再怀孕，更理想的目标是让 TSH 处于0.1~1.5mIU/L之间；

     1.2 一旦怀孕，要把药物剂量在原来基础上增加 25%-30%，最简单的办法就是每周额外多服两天的剂量(增幅 29%)，之后还要根据目标值进行调整。

     2. 对于没有甲减病史，换言之，也就是对于所有健康孕妇，虽然由于国情所限，我国尚未对妊娠女性开展甲功普查，但医生仍建议：

     2.1 推荐有条件的孕妇在妊娠早期筛查甲状腺疾病，筛查内容包括：血清 TSH、FT4、TPOAb；

     2.2 筛查时机选择在妊娠 8 周以前，最好是在孕前。

     三、妊娠期甲减能治好吗？

     在「怀孕」这个特殊状态下，很多准妈妈对于「疾病」、「用药」这些词谈之色变，甚至畏之如虎。其实，只要及时诊断，「妊娠期甲减」一点也不可怕。对于它的治疗，甚至可以用三个词来概括：有效、安全、经济。这么简单、又这么便宜的疾病，大家千万别错过——我是说，疾病治疗方法。

     只要把握以下原则，不愁不顺利通关：

     1.「左甲状腺素(LT4)」是目前唯一正确的妊娠甲减治疗药物，如果有人还在用甲状腺片、LT3、或者 LT4/LT3 联合制剂，应该换药、换医生了；

     2. 血清 TSH 是最重要的治疗考核指标，目标值在妊娠各个时期不尽相同，具体说来：妊娠早期(0-12周)0.1~2.5 mIU/L、妊娠中期(13-27周)0.2~3.0 mIU/L、妊娠后期(28-40周)0.3~3.0 mIU/L；

     3. 妊娠结束后，要把 LT4 剂量调回孕前水平，并建议在产后 6 周复查 TSH 水平，以便进一步调整剂量。

     四、既不是「正常」又不是「甲减」，那是什么？

     出现一堆专业词汇和许多数字，大家也许又看得烦了，其实，实际临床发生的情况远比以上轻描淡写的几句话要复杂得多。举个例子，在「正常」和「甲减」之间，还有个「亚临床甲减」 状态，这是个什么毛病？

     1. 亚临床甲减

     所谓「亚临床甲减」，是指孕妇血清 TSH 水平高于妊娠正常上限，而 FT4 水平却还保持正常。这大致是一个甲状腺加班赶工，终于完成既定任务，但已「累觉不爱」的状态。

     越来越多的研究表明，这一状态也会增加妊娠风险，但治疗与否，还需要参考另一个重要指标：甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)。

     1.1 如果 TPOAb 阴性，由于循证证据不足，治疗尚存在争议、不置可否；

     1.2 如果 TPOAb 阳性，推荐给予LT4治疗，治疗目标同前，另外，只要 TPOAb 阳性，即使 TSH、FT4 都正常，也有必要定期复查甲功，这是因为它反映甲状腺正在遭受自身免疫损伤，从代偿到失代偿只是时间问题。

     2. 低甲状腺素血症状态

     除了正常、妊娠甲减、亚临床甲减，还有一个低甲状腺素血症状态，即 TSH水平正常，而 FT4 低于下限切点。

     从情理上来说，似乎应该予以纠正，但现代医学的判断不靠推测而要看实证，就目前而言，尚缺乏这方面的循证证据，所以同样只能不置可否。

     五、总结

    

     (图：妊娠期甲功水平与处理原则 张征)

     又到总结时间了，图省事的同学可以略过全文只看这张表格，并且牢记：妊娠期甲减，治疗有效、安全又经济，为了孕妇和宝宝的安全与健康，请各位准妈妈一定要在医生指导下检查、用药。

     本文由微信公众平台：Drzhangzheng 授权

     作者：张征医生。

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     课后练习

     为了检验大家是否真的认真读完了，建议大家做做下面的配套练习，答案可以在文中寻找，或者回复口令「答案1020」。

     没有看过「甲亢篇」的朋友，可以点击最下面的「阅读原文」查看。

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