《外科护理学》重点1
2014/10/21 护士学习笔记
护士笔记微信/网站：HuShiBiJi.CoM我想看看这里的学生朋友多不，本文word文档转过来，可能效果不是很好。
水电解质酸碱平衡
1. 细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。正常成人 对钠的日需要量为4.5g。
2. 细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。正常成人对钾的日需要量为3—4g。
男性(单位为%)
女性(单位为%)
细胞内液
40
35
细胞 组织间液
外液 血浆
15
15
5
5
总量
60
55
3.
4. 血清钠的正常值为135—150mmol/L.血清钾的正常值为3.5—5.5mmol/L
钠：多吃多排，少吃少排，不吃不排。钾：多吃多排，少吃少排，不吃也排。
5.
高渗性缺水定义：水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。
6.
低渗性缺水定义：水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。
7.
等渗性缺水定义：水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。
8. 静脉补液原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、见尿补钾 注意：尿量必须>40ml/h时才可补钾。
9. 低钾血症病因主要有三种：钾摄入不足；钾丢失过多；钾由细胞外进入细胞内(钾的分布异常
10. 低血钾的临床表现：(低钾三联征：肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常)
.肌无力为最早表现、严重者有腱反射减弱、消失或软瘫
恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘
传导阻滞和节律异常
意识混乱，易受刺激，急躁不安， 嗜睡，抑郁
夜尿多、尿潴留
反常性酸性尿
11.
低血钾诊断检查：血清K+浓度低于3.5mmol/L；尿量增多，尿比重下降；缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。
12. 静脉补钾的原则：不宜过浓、不宜过多、不宜过快、见尿补钾、禁止推注。
1)尽量口服钾：常选10%氯化钾溶液或枸橼酸钾为佳，对不能口服者可经静脉滴注。
2)禁止静脉推注：常用针剂10%氯化钾1，应稀释后经静脉滴注，严禁静脉推注。
以免血钾突然升高，导致心脏骤停。
3)见尿补钾:一般以尿量必须在40ml/h时方可补钾，
4)限制补钾总量：补钾量应为60-80mmol/d
5)切忌滴注过快，补钾速度不宜超过20-40mmol/h，
6)控制补液中钾浓度：补液中钾浓度不宜超过40mmol/l
13. 高钾血症
临床表现：轻度高钾血症为神经—肌肉兴奋性升高，重度高钾血症为神经—肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻；严重者出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。
诊断检查：血清K+浓度高于5.5mmol/L；血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖， QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长
高钾血症处理：纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾
降低血清钾浓度(2、3小点为降血钾的措施)
1.禁钾：立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。
2.转钾(使钾离子暂时转入细胞内)
⑴ 静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。
⑵ 25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰岛素静脉滴注。
⑶ 肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。
3.排钾
⑴ 应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米(速尿)静脉推注排钾。
⑵ 腹膜透析或血液透析。
对抗心律失常(即：心脏骤停的抢救)
积极治疗原发病
改善肾功能
可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射
14.
代谢性酸中毒临床表现：
呼吸深而快，呼出的气体带有酮味(烂苹果气味)
表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷
酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹
心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低
外科休克病人的护理
1. 影响有效循环血量的因素：充足的血容量；有效的心排出量；良好的周围血管张力。任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。
2. 失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型
3. 休克的治疗原则：尽早去除休克的原因；尽快恢复有效循环血量；改善微循环；增进心功能；纠正代谢失调
4.
中心静脉压(CVP)：代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。CVP正常值为5—250pxH2O。低于125pxH2O表示血容量不足；高于375pxH2O表示血容量过多，心功能不全；高于500pxH2O则提示充血性心力衰竭。
5.血气分析常用指标(正常值)PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg pH值 7.35-7.45
SaO2 93-99%(动脉血氧饱和度) HCO3- 22-28mmol/L
6.尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之一，是休克时最为敏感的监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正
7.中心静脉压与补液的关系
CVP
BP
原因
处理原则
低
低
血容量严重不足
充分补液
低
正常
血容量不足
适当补液
高
低
心功能不全或血容量相对过多
给强心药，纠正酸中毒
高 正常
容量血管过度收缩
舒张血管
舒张血管
正常
低
心功能不全或血容量不足
补液试验*
*补液试验：取等渗盐水250ml，于5—10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高(3—125pxH2O),则提示心功能不全。
8.感染性休克病人的护理：
控制感染：积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治疗，才能纠正休克。
补充血容量：恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节。
纠正酸中毒：给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。
血管活性药物的应用：对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。为改善微循环，可使用血管扩张剂。血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用。
皮质类固醇一般用于感染性休克和严重休克
9.休克病人的临床表现？
2 休克前期：精神紧张，烦躁不安；脸色苍白，四肢湿冷，脉搏加快，呼吸增快血压正常或下降，脉压减小，尿量正常或减少
2 休克期：表情淡漠，反应迟钝，皮肤发绀或花斑，四肢冰冷，脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降，表浅静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长，代谢性酸中毒症状；少尿
2 休克晚期：意识模糊或昏迷，全身皮肤粘膜明显发绀或花斑，四肢阙冷，脉搏微弱，呼吸不规则，血压测不出，无尿
麻醉护理
1.禁食：避免呕吐和误吸，麻醉前12小时内禁食，4小时内禁饮；局麻药过敏试验，麻醉前用药
2.
麻醉前(术前30-60min)用药的目的
ü 镇静，使病人情绪安定而合作，缓和忧虑和恐惧心理。
ü 抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅。
ü 减少麻醉药的副作用，消除一些不利的神经反射。
ü 提高痛阈，缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。
4.并发症的预防、处理
(1)恶心、呕吐：对呕吐频繁者，保持胃肠减压通畅、及时吸除胃内潴留物；
(2)窒息：完善术前胃肠道准备，择期手术前常规禁食8-12小时，禁饮4小时，以保证胃排空，避免术中发生胃内容物反流、呕吐或误吸；清理口腔，一旦病人发生呕吐，立即清理口腔等处的呕吐物，以免因口腔内残存物造成误吸；
(3)呼吸道梗阻(最常见)
4.腰麻后疼痛的预防和护理
v 麻醉时用小针头穿刺
v 提高穿刺技术，避免反复穿刺
v 围手术期充分补液，并预防脱水
v 腰麻后给予平卧位4~6小时
v 对头痛者，予以平卧位，按医嘱给予镇痛药
表面麻醉
局部浸润麻醉
部位麻醉 区域阻滞麻醉 常用局麻
神经阻滞麻醉
5.麻醉椎管内麻醉
吸入麻醉
全身麻醉 静脉麻醉
静脉复合麻醉
6
.局麻药毒性反应的预防和护理
ü 避免局麻药注入血管：每次注射前需回抽，确认无血方可注入
ü 限制局麻药的总量：一次用量不得超过最大限量或予以小剂量多次注射，年老体弱者减半，血液循环丰富部位减半
ü 加入适量的肾上腺素：加入适量的肾上腺素可以收缩血管，减缓局麻药的吸收
ü 给予麻醉前用药：给予地西泮和巴比妥类药物
ü 注意观察.积极处理毒性反应：一旦发生，立即停止注药，予以吸氧
7.【全脊髓麻醉】是硬膜外麻醉最危险的并发症。是因穿刺针或导管误入蛛网膜下隙，将全部或大部分局麻药误注入蛛网膜下隙而引起的全脊髓神经阻滞现象。
表现：注药后数分钟内出现呼吸困难、血压下降、意识模糊或意识不清，继而呼吸停止，甚至心搏骤停。
手术前后病人的护理
1.术前准备：
呼吸道准备 戒烟：术前戒烟2周
抗感染：抗生素，超声雾化
深呼吸：胸部手术者，训练腹式呼吸；腹部手术者，训练胸式呼吸
有效咳嗽：取坐位或半坐卧位，上身微前倾，先轻咳数次，再深吸气 后用力咳嗽
胃肠道准备 一般手术：手术前12小时禁食，4小时禁饮
胃肠道手术：术前1—2日开始进流质饮食，手术前12小时禁食，4小时禁饮。
置胃管或洗胃：适用于胃肠道手术病人
灌肠：一般手术：术前晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次。直肠、结肠手术：手术前2日晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次，术前晚及手术日晨行清洁灌肠。
2..结、直肠手术术前传统肠道准备法：
ü 术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食
ü 术前3日起口服缓泻剂(如番泻叶、硫酸镁、蓖麻油)
ü 手术前2日晚用肥皂水灌肠一次，手术前1日晚及手术日晨清洁灌肠
ü 手术前一天口服抗生素(甲硝唑、卡拉霉素、庆大霉素)
3.根据麻醉方式安置卧位
2 全麻：去枕平卧，头偏向一侧
2 蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧6—8小时
2 硬膜外麻醉：平卧4—6小时，可不去枕
2 颅脑手术后，如无休克或昏迷，取床头抬高15o—30o头高脚低斜坡卧位
2 颈、胸部手术后采用高半坐卧位
2 腹部手术后采用低半坐卧位
2 脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位
2 四肢手术后抬高患肢
2 休克病人应采用仰卧中凹卧位。
4饮食护理：
ü 腹部手术尤其是胃肠道手术后需禁食1~3天，待胃肠功能恢复、肛门排气后，开始进少量流质，直至5~6天进食半流质，第7~9天可过渡到软食,术后10~12天开始金属普食。
ü 非腹部手术后，局麻无任何不适者可按需进食，全麻者待完全清醒、无呕吐后方可进食，先给予流质，以后再视情况改为半流质或普食；椎管内麻醉手术6小时后可进食
5.
外科手术热：手术后由于机体对手术创伤的反应，术后病人体温可略升高，但一般不超过38℃，临床上称之为外科手术热或术后吸收热。若术后3—6天后仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。处理方法：外科手术热可不需特殊处理，高热者给予物理降温，如冰袋降温、酒精擦浴等，必要时应用解热镇痛药物
6.
切口愈合分类、分级：
v Ⅰ类切口：无菌切口
v Ⅱ类切口：可能有污染
v Ⅲ类切口：污染切口
甲级愈合：切口愈合优良，无不良反应
乙级愈合：切口处有炎症反应，但未化脓
丙级愈合：切口化脓，需切开引流处理。
例题：甲状腺大部切除后切口愈合优良(I/甲)
胃大部切除后切口血肿(II/乙)
阑尾穿孔切除术后切口愈合优良(III/甲)
7.引流管护理共同原则：固定、通畅、通畅、观察
8.术后并发症
2 肺不张的临床表现：术后早期发热、呼吸和心率增快，叩诊呈浊音或实音，听诊时呼吸音减弱、消失，局限性湿罗音。处理方法：翻身、拍背及体位排痰、深呼吸、自行咳嗽排痰、超声雾化、抗生素治疗
2 深静脉血栓形成 处理方法：抬高患肢、制动；忌经患肢静脉输液；严禁局部按摩，以防血栓脱落；给予尿激酶、右旋糖酐、肝素、华法林治疗
9
.摆手术体位的原则？
ü .最大限度保证病人的安全和舒适
ü 充分暴露手术部位，同时减少不必要的暴露
ü 保持呼吸、血液循环的通畅，不影响麻醉师的观察和监测
ü 妥善固定，防止血管神经受压，肌内扭伤和压疮的形成
ü 肢体和关节托垫须稳妥，避免悬空，外展不超过90度
10.
术前健康教育
v 告知病人与疾病的相关知识，使之理解手术的必要性
v 告知麻醉、手术的相关知识，使之掌握术前准备的具体内容
v 术前加强营养，注意休息和适当活动，提高抗感染的能力
v 戒烟，早晚刷牙、饭后漱口，保持口腔卫生；注意保暖，预防上呼吸道感染
v 指导病人做术前各种锻炼，包括呼吸功能锻炼、床上运动、床上使用便盆
11.
术后早期下床活动有助于增加肺活量、改善全身血液循环、预防深静脉血栓形成、促进肠道功能恢复和减少尿潴留的发生
12.洗手护士(器械护士)：直接配合的护士直接参与手术，主动配合手术医师完成手术全过程。主要职责是负责手术过程中器械、物品和敷料的供给。
13.洁净手术室：通过一定的空气洁净措施，是手术室内的细菌数目限制在一定的范围，空气洁净程度达到一定的水平
14.如果伤口敷料渗血如何处理
应打开敷料检查切口以明确出血情况和原因，按渗血程度进行处理：1)少量出血时，一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可止血；2)出血量大时，应加快输液，同时可输血或血浆，扩充血容量，并做好再次手术止血的术前准备。
外科感染病人的护理
1.外科感染：是指需要外科手术治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查或有创性检查、治疗后等并发的感染
2.外科感染的特点：多数为几种细菌引起的混合性感染；多有显著的局部症状和体征；感染常较局限，随着病理发展引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能
3.疖：是指皮肤单个毛囊和所属皮脂腺的化脓性感染。常见致病菌是金黄色葡萄球菌
4.痈：是由多个相邻毛囊和所属皮脂腺、汗腺及其周围组织的急性化脓性感染。常见致病菌是金黄色葡萄球菌，常发生于颈项部、背部及上唇部
5.急性蜂窝织炎：是皮下、筋膜下、肌肉间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。致病菌多为乙型溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌。特点为迅速扩散不易局限，与正常组织无明显界限
6.丹毒：是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，常见致病菌为β-溶血性链球菌。好发于面部，其次是四肢(下肢)；病变特点为蔓延很快，病变区域与周围正常组织界限清楚，很少有组织坏死或局部化脓，且有接触性传染性。防治：50%MgSO4、湿热敷、床边隔离。
7.危险三甲区：鼻、上唇及其周围的疖收到挤压时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎。
8.脓肿的处理原则：脓肿已有波动感或穿刺抽得脓液，即应作切开引流术。治疗原则：处理原发感染病灶、 应用抗生素及增强机体抵抗力 局部症状：表浅脓肿：波动感；深部脓肿：深压痛；结核杆菌引起的脓肿：寒性脓肿
9.败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，并引起严重的全身性症状 ；突然寒战、高热，可高达40℃—41℃，常于皮肤、眼结膜和粘膜出现淤血点，多伴有神志改变
菌血症：指少量致病菌侵入血液循环内，迅速被人体防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应
毒血症：指由于致病菌、严重损伤或感染后组织破坏分解所产生的大量毒素进入血液循环后所引起剧烈的全身反应；高热、脉快和贫血是其三大症状
10.破伤风的临床症状：
潜伏期：破伤风潜伏期平均为6—12日，亦可短于24小时或长达20—30日、甚至数月， 潜伏期越短，预后越差
前驱症状：乏力、头晕、头痛、咬肌紧张、酸胀、咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等，常持续12—24小时
发作期：咬肌(牙关紧闭) 面肌(“苦笑”面容) 颈项肌(颈项强直) 背腹肌(角弓反张) 四肢肌(屈曲) 膈肌(呼吸困难)
10.TAT脱敏实验的方法：将1ml的抗毒素分成0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml，分别用生理盐水稀释至1ml，分次注射，每次间隔半个小时，直至注完为止，每次注射后观察病人有无脸色苍白、皮疹、皮肤瘙痒、打喷嚏、关节酸胀和血压下降等表现，如若出现，立即停止输注，并皮下注射肾上腺素1mg或肌内注射30g麻黄碱
烧伤病人的护理
1.烧伤
分期：急性体液渗出期：休克期，伤后数分钟开始，至2—3小时最快，8小时达高峰，12—36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收
急性感染期：72h以后 修复期：伤后5~8天
分类：按烧伤深度、程度和烧伤面积。1)三度四分法。深度：I度、浅II度为浅度烧伤，深II度和III度为深度烧伤。2)程度：总面积 轻度：II度<10%；中度：II度<30%或III度<10%；重度：烧伤总面积<50%或III度<20%；特重：烧伤总面积50%以上或III度>20%。3)面积：中国九分法、手掌估计法。
2.各种疗法适应症
包扎疗法：肢体的浅Ⅱ度烧伤、躯干的小面积烧伤、不合作者
暴露疗法：大面积、头面部、会阴部及Ⅲ度创面保痂
3.烧伤病人的分期和各期的表现：
一度：无水疱，烧灼痒痛，皮肤红斑
二度：有水疱，水疱较大、壁薄，基底潮红，剧痛
浅二度：水疱较小，疱壁厚，基底红白相间，拔毛样痛，可见网状血管栓塞
三度：无水疱，皮革样创面，焦痂，痂下有树枝样栓塞的血管，无痛觉，复合后有瘢痕， 影响功能
4.伤后第一个24h补液 补液的量：每1%烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)每公斤体重应补充胶体液和电解质液共1.5.ml，另加每日生理需水量2000ml。 补液的种类：胶体液和电解质液的比例为0.5:1 。补液速度：先快后慢，补液总量的一半应在上后8小时内输入，另一半在剩下的16小时完成。例如：某病人，体重60kg；浅Ⅱ度烧伤，面积为50%，伤后第一个24h补液总量为 50×60×1.5+2000=6500(ml)，其中胶体液为 50×60×0.5=1500ml，电解质液为 50×60×1=3000ml，水分为2000ml，补液总量的一半3250ml在伤后8h 内输入。补液的顺序：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢
5.中国九分法：(头、面、颈)3、3、3，(双上臂、双前臂、双手 )7、6、5，(躯干前、后、会阴)13、13、1，(双臀双大腿、双小腿、双足) 5、21、13、7 注：成年女性双足及双臀各位6%
肿瘤病人的护理
1.肿瘤：是机体细胞在不同始动与促进因素长期作用下，产生过度增殖或异常分化所形成的新生物
2.恶性肿瘤的发生发展可分为癌前期、原位癌、浸润癌；癌前期：表现为上皮增生明显，伴有不典型增生；原位癌：通常指癌变细胞限于上皮层、未突破基层的早期癌；浸润癌：指原位癌突破基膜向周围组织浸润、发展，破坏周围组织正常结构
3.肿瘤的临床表现：
局部表现：肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻、浸润与转移症状
全身表现：早期不明显，或仅有消瘦、乏力、体重下降、低热、贫血等症状，晚期则可出现全身衰竭症状，呈恶病质
4.放疗病人的皮肤护理：
照射野皮肤忌摩擦、理化刺激，忌搔抓；保持清洁干燥，洗澡时禁用肥皂、粗毛巾搓擦，局部用软毛巾吸干；穿着柔软棉质衣服，及时更换；局部皮肤出现红斑，禁用手撕脱，应让其自然脱落，一旦撕破难以愈合；外出时戴帽，避免阳光直接曝晒，减少阳光对照射野皮肤的刺激；用干冰止痒
5.化疗后反应：静脉炎、静脉栓塞；药物外渗引起的皮肤软组织损伤；恶心呕吐、腹泻腹痛；器官功能损伤；骨髓抑制等
颈部疾病的护理
1.基础代谢率测定：基础代谢率%=(脉率+脉压)-111 正常值为+10%，临床意义：+20%—30%为轻度甲亢，+30%—60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢
2.碘剂的作用：抑制甲状腺素的释放；能减少甲状腺的血流量，使腺体内充血减少，腺体缩小变硬 使用方法：常用复方碘化钾溶液，每日3次口服，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日增加至每次16滴，然后维持此剂量。因碘剂只能抑制甲状腺素的释放，不能抑制甲状腺素的合成，，停服后会导致储存在甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，使原有的甲亢症状再现，甚至加重，所以，不打算手术者不宜服用碘剂!
3. 甲状腺术后常见并发症的护理？
ü 呼吸困难和窒息：给予平卧位，以利于呼吸和引流；保持伤口的引流通畅；饮食：术后6h给予温凉流食，避免进食过热的食物引起手术部位血管扩张
ü 喉返神经损伤：术后鼓励病人发音，经理疗3~6月后，一般可以恢复
ü 喉上神经损伤：注意饮食方面的护理，鼓励病人进食较硬的食物，一般经理疗可以恢复
ü 手足抽搐： 观察：注意观察血钙浓度
饮食：适当限制肉类、乳制品和蛋类等含磷高的食物
补钙：轻者口服钙剂；重者可加服维生素D，手足抽搐是，输 注 10%的葡萄糖酸钙
4.甲状腺危象：表现为术后12~36h内病人出现高热、脉快而弱、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐腹泻。急救措施为：
碘剂：降低循环血液中的甲状腺素水平
氢化可的松：拮抗应激反应
肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安，降低周围组织对肾上腺素的反应
镇静治疗：苯巴比妥钠等
降温治疗，保持体温在37℃
静脉输入大量葡萄糖溶液
吸氧，以减轻组织缺氧
心力衰竭者，加用洋地黄制剂
胸部疾病的护理
1.急性乳房炎：是乳房的急性化脓性感染,多为金黄色葡萄球菌所致，好发于产后3—4周哺乳期的初产妇，故称为产后乳房炎。主要病因为乳汁淤积和细菌侵入
2.急性乳房炎的护理措施：
一般护理：患乳停止哺乳，并排空乳汁；局部热敷或理疗，水肿明显者可用25%硫酸镁溶液湿热敷；感染严重或并发乳瘘者常需终止乳汁分泌(己烯雌酚、苯甲酸雌二醇)
脓肿处理：及时切开引流，注意：切口应采用放射状切口，以免损伤乳管，为保证引流通畅，可用对口引流
抗生素应用：原则应早期、足量、有效，可选用青霉素类抗生素治疗，对青霉素过敏，则应用红霉素
3.乳腺癌的临床表现：
乳房肿块：无痛性单发乳房肿块是最常见的症状，主要位于外上象限
乳房外形改变：酒窝征、“桔皮样”改变
淋巴结肿大：最初多见于腋窝淋巴结，“盔甲胸”
乳头溢液
4.若癌肿侵及Cooper韧带(乳房悬韧带)，癌肿表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”
5.癌肿局部皮肤因皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞而引起局部淋巴水肿，毛囊处呈现点状凹陷，称“桔皮样”改变
6.乳房切除术后的患侧上肢康复、训练：术后3天内患侧上肢制动，避免外展上臂；术后2—3天开始手指活动；术后3—5天活动肘部；术后1周进行肩部活动
7.多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动：既吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出，此类胸廓称为连枷胸
8.
三种气胸的比较：
闭合性 开放性 张力性
病因 肋骨骨折 锐器、火器、弹片 肺大泡、支气管破裂、肺裂伤
胸膜腔压力 小于大气压 等于大气压 大于大气压
特点 不再继续发展 继续漏气 进行性呼吸困难
伤口 闭合伤口 开放性伤口 伤口形成活瓣
临床表现 中度以上不同 伤侧肺完全萎陷 极度呼吸困难、紫绀、休克
程度呼吸困难 呼吸困难 胸穿有高压气体向外冲
9.张力性气胸的急救：为立即排气减压：用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气
10.进行性血胸的判断：
脉搏逐渐增快，血压持续下降
经2输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降
血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积重复测定呈持续下降
胸穿因血液凝固抽不出血液，但X线阴影增大
胸腔闭式引流后，引流液持续3h每小时大于200ml
12血胸的处理原则：
非进行性血胸：小量积血可不必穿刺抽吸；积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，必要时行胸腔闭式引流术
进行性血胸：立即剖胸止血，防治休克
凝固性血胸：剖胸清除积血和血块、纤维组织剥除术
13.胸腔闭式引流的护理：
妥善固定，保持管道的密闭
①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落
②水封瓶长玻璃管没入水中3—100px，并始终保持直立
③引流管周围用油纱布包盖严密
④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入
⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置
⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理
严格无菌操作，防止逆行感染
①引流装置应保持无菌
②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换
③引流瓶应低于胸壁引流口平面60—2500px，以防瓶内液体逆流入胸膜腔
④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程
维持引流通畅
①病人取半坐卧位
②定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压
③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张
胸腔引流的观察与记录
①注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动约4—150px。水柱无波动提 示引流管不通畅或肺已完全扩张
②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录
体位与活动：最常采用的体位是半坐卧位；病情稳定时，病人可在床上或下床活动，应注意引流管脱落 或引流瓶打破的处理
胸腔引流管的拔除及注意事项：拔管的指征：引流48—72小时后，24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可拔除胸管
14.玻璃管中水柱波动幅度反映的死腔的大小和胸膜腔负压的情况，一般情况下，水柱上下波动范围大约为4~150px。若水柱波动过大，提示可能肺不张；若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张；若病人出现气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块堵塞引流管
15.肺癌手术肺段切除术或楔形切除术者，应避免手术侧卧位，尽量选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张。全肺切除者，因避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以预防纵膈一位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍
16.食管癌术前胃肠道的准备：
食管癌出现梗阻和炎症者，术前1周口服抗菌药
术前3天改流质饮食，术前1天禁食
对进食后有滞留或反流者，术前1日晚进行食管及胃冲洗，可减轻局部充血水肿，减轻术中污染、防止吻合口瘘
拟以结肠代食管手术者，术前3~5天扣分肠道抗生素，如甲硝唑、庆大霉素等，术前2天进食无楂流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食
术日晨常规置胃管
17.食管癌手术后发生吻合口瘘的原因：
食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵行走向，易发生撕裂
食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血
吻合口张力太大
感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等
18.结肠代食管(食管重建)术后护理：
保持置于结肠袢内的减压管通畅
注意观察腹部体征，发现异常及时通知医师
若从减压管内吸出大量血性液或呕出大量咖啡样液伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，应立即通知医生并配合抢救
结肠代食管后，因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪臭味，需向病人解释原因，并注意其口腔护理，一般此情况半年后缓解
19.胃肠减压护理：注意引流管妥善固定，保持引流通畅，始终保持无菌的原则，注意观察引流的颜色、量和性状。胃肠减压管一般在肛门排气后拔除
腹部病人的护理
1.实质性脏器损伤的临床表现：内出血 ，出血多者可出现休克；腹痛 ，肝、胰破裂可出现明显的腹膜刺激征
2.空腔脏器损伤的临床表现：弥漫性腹膜炎有典型的腹膜刺激征；肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失
3.急性腹膜炎：多指继发性化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症，是由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或者两者混合感染引起的腹膜的急性炎症，累及整个腹膜腔时称为急性弥漫性腹膜炎
4.急性腹膜炎的临床表现：
腹痛：最主要的症状，为持续性、剧烈疼痛，常难以忍受；深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧；被动侧卧、屈曲卧位；原发病灶处最明显
恶心、呕吐：出现最早
体温、脉搏变化：体温升高，脉搏加快
感染中毒症状：呈休克的临床表现
视：腹胀、腹式呼吸减弱或消失 触：压痛、反跳痛、腹肌紧张
叩：呈鼓音，腹腔积液时有移动性浊音 听：麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失
5.急性腹膜炎的非手术治疗：
禁食和胃肠减压，采用半坐位
静脉输液、纠正水电解质紊乱；补充营养
合理使用抗菌药(甲硝唑)
对症处理：镇静、止痛(未明确诊断不能使用止痛药，以免掩盖病情)和吸氧
物理治疗：盆腔脓肿未完全形成或较小时，可辅助热水坐浴、温盐水保留灌肠等治疗
(五禁四抗：禁饮食，禁止痛药，禁灌肠、泻药，禁活动，禁热敷；抗休克，抗感染，抗腹胀。抗电解质失衡)
6.腹外疝有易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝四种临床类型
7..腹外疝发病的两个主要原因：
腹壁强度降低：先天性和后天性原因所致
腹内压力增高：慢性咳嗽、便秘、排尿困难、举重、肥胖等是常见原因
8.腹股沟斜疝与直疝的鉴别
斜疝 直疝
发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年人
突出途径 经腹股沟管突出，可进入阴囊由直疝三角突出，不进阴囊
疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽
回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出
精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧
嵌顿机会 较多 极少
9.腹外疝术前护理：
多卧床休息；离床活动时使用疝袋压住疝环口
消除腹内高压的因素
吸烟者应在术前2周戒烟
观察腹部情况，病人若出现明显的腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿性疝的发生，需立即通知医生，及时处理
知道病人合理饮食，保持大便通畅
10 .腹股沟疝的临床表现：
易复性疝：肿块、胀痛
难复性疝：疝块不能回纳，伴胀痛
嵌顿性疝：疝块不能回纳，伴明显疼痛，疝物为肠袢，可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的临床表现
绞窄性疝：临床症状较重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因压力骤降而有所缓解
11.腹外疝：腹腔内脏器或组织离开了原来的部位，经腹壁或盆腔的薄弱点或缺损向体表突出。典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成
肠道疾病的护理
1。机械性肠梗阻和动力性肠梗阻的区别：
机械性 动力性
腹痛 阵发性绞痛 腹痛、无阵发性
腹胀 不对称 均匀对称、全腹胀
原因 粘连、扭转 腹膜炎、腹膜后血肿
肠鸣音 高亢、呈气过水声 减弱或消失
X线 梗阻以上肠积气积液 全腹肠管积气
2.肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，即称为肠梗阻
3如何预防粘连性肠梗阻？
及时、正确治疗腹腔炎症
术后早期活动促进肠蠕动及早恢复
术中注意预防医源性因素
腹腔止血不彻底形成的血肿
肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜
手套上未洗干净的滑石粉等异物带入腹腔
腹腔引流物的放置
腹腔或腹壁切口感染等
4肠梗阻患者典型的临床表现可归纳为痛、吐、胀、闭四点
ü 单纯性机械性肠梗阻：阵发性腹部绞痛；腹部膨隆、肠型和异常蠕动波；腹部较软，轻度压痛；肠鸣音亢进，有气过水声
ü 绞窄性肠梗阻：腹痛间歇期缩短、呈持续性剧烈腹痛；呕吐物为血性或棕褐色液体；排血性粘液便；有腹膜刺激征；可出现移动性浊音
ü 麻痹性肠梗阻：全腹持续性胀痛；呕吐时呈溢出性；均匀性全腹胀；全腹呈鼓音；肠鸣音减弱或消失
5肠扭转的症状特点：
剧烈的腹部绞痛，多在脐周围
常牵涉腰背部
不敢平卧，喜膝胸位或蜷缩侧卧位
呕吐频繁，腹胀不显著
易休克
6乙状结肠扭转，多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显的腹胀，而呕吐不明显，X线见马蹄状双腔充气肠袢，钡灌尖端呈鸟嘴状。肠套叠常见于小儿，有腹痛、血便腹部肿块的典型临床表现，X线肠端呈杯口状或弹簧状。
7肠梗阻的治疗原则是解除梗阻和纠正因梗阻引起的全身生理紊乱
非手术治疗的护理：
饮食：应禁食，待肛门排气后方可进食
胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要措施之一，注意胃管护理，待肛门排气后方可拔除
体位：生命体征平稳可取半卧位
缓解疼痛：无肠绞窄或肠麻痹可用抗胆碱药物缓解疼痛
缓解腹胀：持续胃肠减压，如无肠绞窄，可从胃管注入石蜡油
呕吐的护理：呕吐时坐起或头侧向一边，及时清除口腔内呕吐物，注意记录观察呕吐物的颜色、量和性状
严格记录出入液量
.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡
防治感染和毒血症
严密观察病情变化：严密观察生命体征变化，腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况，注意绞窄性肠梗阻的出现
8.大肠癌的Dukes分期：(选择题)
A期：癌肿局限于肠壁内，未超过浆肌层
B期：癌肿已穿透肠壁，无淋巴结转移
C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移
D期：癌肿已侵犯邻近脏器且有远处转移
9. 结肠癌的症状：排便习惯与粪便性状的改变；腹痛；腹部肿块；肠梗阻症状；全身症状
右半结肠癌的特点：全身症状、贫血、腹部肿块
左半结肠癌的特点：肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症
直肠癌的症状：直肠刺激症状；癌肿破溃感染症状；肠狭窄症状
10.术前肠道准备：
传统肠道准备：(见手术前后病人护理)
全肠道灌洗：短时间内口服大量的等渗平衡电解质溶液，引起容量性腹泻，年迈体弱、心肾等脏器功能障碍级肠梗阻的病人不宜选用此法
口服甘露醇肠道准备法：年老体弱、心肾功能不全者禁用此方法.
11.急性阑尾炎的临床表现：
症状 腹痛：典型腹痛特点为转移性右下腹痛
胃肠道症状：早期即有恶心、呕吐
全身症状：乏力、低热
体征 右下腹固定压痛：是阑尾炎的重要体征，多位于麦氏点
腹膜刺激征：此为壁层腹膜受到炎症刺激的一种防御性反应
12.残胃癌：指良性疾病行大部分胃切除5年以上发生残胃的原发癌。多发生在20~25岁
13.腹腔种植：当胃癌组织浸润穿透浆膜后，癌细胞可脱落种植于腹腔和脏器表面形成转移结节
14.倾倒综合征：系由于胃大部分切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过速所产生的一系列综合症。
早期：多发生在进食后10～30min内，病人常感心悸、出汗、全身无力、面色苍白，并伴有上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、腹痛、腹泻等症状；
晚期：(又称低血糖综合征):多发生在餐后2～4h，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱，消化道症状不明显，进食或进糖后即可缓解。
v 处理：此类病人多数经调整饮食如采取低糖、高蛋白饮食、少量多餐，进食时尽量少喝汤水，进食后平卧10～20min等，症状可减轻或消失。
15.原发性肝癌：是指自肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的癌肿
16.甲胎蛋白(AFP)：是当前诊断原发性肝癌常用且十分重要的方法在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①AFP大于500μg/L持续4周②AFP由低浓度逐渐升高不降③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周
17.预防介入治疗(肝动脉栓塞化疗)术后出血：术后嘱病人平卧位，穿刺处沙袋加压包扎1h，穿刺肢体制动6小时，注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象
护士笔记
总结学习资料|输出原创内容共享护士心情|更新临床知识
▲我们致力于打造最全的护理知识百科全书
▲微信输入关键字获取知识，例如：三查十对
▲登www.hushibiji.com，下载APP，加入护士圈
▲打赏小编：只要随手戳一下下面的广告，不花钱^_^
↓点原文，参与文章讨论↓
http://www.duyihua.cn
返回 护士学习笔记 返回首页 返回百拇医药