【超经典】泉州东南医院临床护理查房
2015/12/3 护士学习笔记
护士笔记微信/网站：HuShiBiJi.CoM
单位：泉州东南医院
编辑：刘丽云 彭丽明
只要热爱 就有未来
——记泉州东南医院临床护理查房
什么是热爱？
热爱，就是热烈地爱，形容爱的程度极深。
热爱学习，热爱工作，热爱生活，热爱生命。
只要热爱，就有希望；只要热爱，就有未来。
—— 题记
怀着岁末年初的成果和希望、喜悦和憧憬，我们就要告别2015年，岁月的年轮也即将驶入崭新的2016年。回首2015年的临床护理工作生活，让我们倍感欣慰的是，一直以来在护理部刘丽云主任的带领指导下，我们以最积极的态度和最饱满的热情如期地进行着全院各个科室的临床护理查房。同时，我们全院各个科室护士长及护士同仁们都非常重视和珍惜每一次临床护理查房的学习。并在长期的临床护理查房中，不断地学习、积累，取得进步，获得成长。
每当我们走在病区的时候，我们就感受到了病区工作环境的清洁、舒适。我们的全体工作人员的仪表仪容标准整齐、热情饱满，步履紧而有序、程序忙而有绪的工作氛围深深地感动了我们。今天的查房主角是我们普外科的一名林姓中年男性患者。因为长期较好的护患关系，林先生给予我们很大的支持与配合。
主查人护理部刘主任说明查房目的，责任护士郑护士向我们报告病人情况：
患者林**，男，60岁，两年前，患者因胃间质瘤(高危)伴腹腔多脏器转移，行腹腔肿块及多脏器切除。术后间断口服“伊马替尼”。于2015年10月，发现剑突下肿物，逐就诊我院。术前检查示：腹腔多处占位。于2015.10.10行残胃切除，脾、左肾、胰体、左侧膈肌部分、横结肠、空肠部分切除术，术后并发胰瘘、结肠吻合口瘘。术后10天，行回肠造口术，术后保持胰床引流管、吻合口旁引流通畅，造口接肛袋。经过治疗和一系列的护理，目前病人的情况良好。家属也共同参与结肠造口的护理。
护理部刘主任根据责任护士的报告和护理病历记录情况，床旁查看、询问了解病人情况。郑护士根据病人目前的病情变化提出现存的健康问题及护理措施：
问题1：恐惧、焦虑
与环境改变、手术治疗、恶性疾病及预后不佳、死亡威胁等有关
1、 对病人进行保护性医疗；
2、 加强与病人的沟通，鼓励安慰病人；
3、 向病人介绍治疗须经历的几个阶段，使病人了解治疗和康复的基本过程；
4、 介绍同病种恢复较好的病人与之进行交流，增强信心，配合治疗。
5、 对病人及家属都要做好健康宣教，形成积极配合治疗的氛围。
问题2：自我形象的紊乱
与人工回盲肠造口后，对自己身体结构和功能的改变不能过接受排有关
1、 一般心理护理与个性心理护理相结合，运用护理程序评估病人，将心理咨询技巧应用于个性护理之中，根据病人的不同心理问题采取不同的护理方法；
2、 同时与病人家属进行沟通，了解病人的心理，给予适当的支持与鼓励。
3、 让患者从心理上接受造口，对术后造口的建立有生理、心理准备，并树立起勇敢生活下去的信心。
4、 组织病员座谈会，鼓励患者多参加病友交流会，通过与积极乐观的造口患者之间的沟通与交流，促进患者对肠造口的进一步认识与接受。
问题3：营养失调
低于肌体需要量，与癌症消耗、饮食控制、吸收障碍、手术创伤或者化疗反应有关。
1、 评估病人营养失调的原因；
2、 了解病人的饮食习惯，帮助病人、家属识别营养状态下降的有关因素，认识增加营养摄取是适应机体代谢及治疗过程的需要，解释营养在治疗过程的重要性；
3、 协助病人进食。进食时间、种类尽量符合病人的饮食习惯；
4、 创造良好的进食情绪：包括情绪、环境、舒适等。
5、 病人取坐位或者半坐位，鼻饲或进食前，先闻后食，以刺激食欲，帮助消化；
6、 进餐速度适中，以不引起疲劳为度；
7、 进餐前后，保持良好的口腔卫生，口腔护理为日2次——4次；
8、 注意饮食卫生，定时定量进食。指导家属学会消毒处理餐具；
9、 避免进食辛辣刺激性，高纤维素、辛味、产气多和引起腹泻的食物。监测进餐前后有无胃部饱满、腹胀，有无腹泻、便秘；
10、病人出院前，将饮食处方交给家属，并指导饮食调配与制作方法。
问题4：有压疮的危险
与长期卧床有关
1、 避免局部组织长期受压
1)、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并做记录；
2)保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，使用气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈。在身体空隙处垫软枕等；
2、避免摩擦力和剪力的作用
1)、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。
2)、协助患者翻身、更换床单衣服时，避免发生拖、拉、推等现象；
3)、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在大腿下垫软枕。
3、避免局部潮湿等不良刺激；
4、促进局部血液循环
1)、适当给以关节运动，维持关节活动和肌肉的张力，促进血液循环；
2)、经常检查、按摩受压部位；
3)定期温水擦浴，全背按摩。
5、改善机体营养状况。
问题6：有肺部感染的可能
1、 各项护理操作严格执行无菌操作技术；
2、 每日开窗通风2次，每次15—20分钟，并调节室温20—22摄氏度，适度50%—60%；
3、 进食后保持半卧位30—60分钟后再恢复体位；
4、 保证充足的摄水量，一般2000毫升/天，以降低分泌物的粘稠度；
5、 保持呼吸道的通畅，以伸展肺的不活动部分能最好的预防呼吸道感染。对于有意识障碍、长期卧床患者，要多侧卧位，每2小时翻身、扣背1次，扣背同时鼓励患者咳嗽。扣背就是空握掌心，拍打患者背部，从肺底处逐渐向上，使小器管受到震动，淤积的痰液脱离管壁，汇集到大气管，便于气道蓄积的分泌物排出。
问题7：有深静脉血栓的可能
1、 以进行预防经脉血栓知识的教育，鼓励病人勤翻身、早期功能锻炼、下床活动及做深呼吸及咳嗽动作；
2、 密切观察病人的生命体征，肢体活动情况。观察四肢皮肤颜色、温度、动静脉的搏动和充盈情况；
3、 术后返回病房即开始下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促进静脉血液回流；
4、 尽可能早期离床活动，逐渐增加肢体各个关节的活动范围以及肌力锻炼；
5、 逐渐增加活动量，活动循序渐进，避免过度活动；
6、 戒烟酒，避免因尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液的粘稠度；
7、 静脉血管的护理：尽量采用上肢静脉，力求一次穿刺成功，避免同一部位、同一静脉长期反复穿刺并注意刺激性强的药物。
结合病人目前病情状态，护理部刘主任请各位护士补充相关的护理问题，我们的李护士和庄护士也分别详细的为我们补充说明了胰瘘的护理以及造口的护理。
最后，我们护理部刘主任为本次的护理查房做出评价与指导：责任护士准备的比较充分，病历报告比较完整，但责任护士对病人护理中的疑难问题提出较少；护理病历书写及时、规范，有连续性，能体现出病情的动态观察；责任护士提出的护理问题及护理措施还不够全面，经过其他护士的补充非常完整。护理措施得当并落实到位。希望大家加强对临床护理查房意义的理解，能通过临床护理查房对有疑难问题的病人护理质量有所提高。
——多专科护理团队参与的护理查房，为危重疑难患者的护理难点问题提出了解决方案，为大家提供了相互学习，借鉴、交流平台，有利于及时发现护理工作中存在的薄弱环节和安全隐患，共同讨论和改进护理工作中的不足和缺陷，使护理计划的制定更加科学、合理，提高护士的整体素质和专科护理的专业水平，增强护士发现问题、分析问题和解决问题的能力，提升护理质量和患者的满意度。
本次的护理查房，展示了我们护理部主任、各个科室护士长、全院护士的潜能；护士长的能力得到了发挥和展示，护士们找到了自信；提高了护士业务学习兴趣，提高工作价值感；因此，护理业务查房非常重要，对于护理工作的提升有着不可替代的作用。
我们要热爱。热爱学习，热爱工作，热爱生活，热爱生命。最后，祝愿我们的护士天使们，在岗位上发扬兰丁格尔精神，为我们的护理事业添砖加瓦；祝愿我们的护理团队队伍日渐强壮，为共建和谐医院、为共建和谐社会而奋斗终生!
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