妊娠合并糖尿病的护理
2016/6/24 护士学习笔记
典型病例
张某，孕36周，自觉进食量多、腹围增大较快。停经4个月后自觉胎动。孕3产1，第一孩出生体重4.5㎏，人流1胎。患糖尿病2年，未治疗。无明显家族遗传史。体格检查：体重89㎏，腹围114cm，宫高33cm，ROA,胎心148次/分。空腹血糖5.6mmol/L，餐后1小时血糖10.3mmol/L，羊水深4.2cm羊水指数12cm.
妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠者(即妊娠前已有糖尿病)和妊娠期糖尿病(GDM,即妊娠后才发生或发现的糖尿病)两种情况，临床上前者不足20%,而后者占80%以上。妊娠合并糖尿病患者的临床经过复杂，并危及母儿的健康和生命，逐渐成为妇产科的研究重点之一。
妊娠、分娩对糖尿病的影响
(一)妊娠变化加重或促发糖尿病
妊娠可使隐形糖尿病显性化，原有糖尿病患者的病情加重，也可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM.
(二)胰岛素用量随孕期、分娩而变
由于妊娠期代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。如：①孕早期空腹血糖较低，胰岛素用量比非孕期会有所减少，但也有例外;②隋妊娠进展，胰岛素用量需要不断增加；③分娩过程中及时减少胰岛素用量；④产后随着胎盘排出体外，胰岛素用量立即减少，否则易出现低血糖休克。
糖尿病对妊娠分娩的影响
(一)对孕妇的影响
1.流产率高
2.感染率高
3.妊娠期高血压疾病发生率高
4.羊水过多发生率高
5.易发生糖尿病酮症酸中毒
6.手术产、死产增多
7.分娩并发症增多
(二)对胎儿的影响
1.巨大胎儿发生率高
2.低出生体重儿发生率增高
3.胎儿畸形率高
4.胎儿窘迫和死胎发生率高
(三)对新生儿的影响
1.新生儿呼吸窘迫综合征发生率高
2.易发生新生儿低血糖
3.新生儿死亡率高
诊断
GDM孕妇常无明显症状，空腹血糖有时可能正常，容易造成漏诊，延误治疗，应及时对其进行重点监测。
(一)GDM的高危因素
有糖尿病家族史，有反复自然流产，死胎或分娩足月呼吸窘迫综合征(RDS)儿，分娩巨大儿等病史，孕期尿糖多次检测为阳性等。发病年龄﹥30岁，孕妇体重﹥90㎏，常有外阴、阴道假丝酵母菌病，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者。
(二)实验室检查
1.血糖测定2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病
2.糖筛查试验葡萄糖粉50g，溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1h测血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查异常。50g葡萄糖检查≥11.2mmol/L的孕妇，为GDM的可能性极大。
3.葡萄糖耐量试验(OGTT)指空腹1小时后，口服葡萄糖75g，其诊断标准：空腹血糖5.6mmol/L;腹糖后1小时血糖为10.3mmol/L；2h8.6mmol/L，3h6.7mmol/L.其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
处理原则
(一)不宜妊娠
糖尿病妇女妊娠前如已有严重的心血管病史、肾功能减退或有增生性视网膜炎者应避孕，不宜妊娠，如已妊娠应及早终止。
(二)妊娠期
器质性病变较轻、血糖控制较好者，可以继续妊娠，于妊娠期严密随访，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。
1.饮食控制
每日能量以125KJ/kg(30kcal/kg)计算，并给与维生素、钙及铁剂，适当限制食盐摄入量。控制餐后1小时血糖在8mmol/L以下而孕妇又无饥饿感为理想。
2.药物治疗
对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。剂量应根据血糖水平调节。不用磺脲类及双胍类降糖药，因该药能通过胎盘，引起胎儿胰岛素分泌过多，导致胎儿低血糖死亡或畸形。
(三)分娩时间和分娩方式的选择
1.分娩时间的选择
原则是在加强母儿监护、控制血糖的同时，等待胎儿成熟。根据胎儿大小、胎龄、胎肺成熟度、胎盘功能等综合考虑终止妊娠的时间。若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状态良好，一般至38~39周终止妊娠。
2.分娩方式的选择
巨大胎儿、胎盘功能不良、糖尿病病情严重、胎位异常或有其他产科指征者，应行剖宫产结束分娩。经阴道分娩者应监测血糖、尿糖和尿酮体。严密监测宫缩、胎心变化，若有胎儿宫内窘迫或产程进展缓慢者，应行剖宫产结束分娩。
(四)产褥期
产后由于抗胰岛素的激素迅速下降，分娩当日及分娩后，胰岛素的用量要减少，以防发生低血糖症。新生儿出生时应取脐血监测血糖。无论体重大小均按早产儿处理。
护理诊断
有感染的危险：与糖尿病对感染的抵抗力下降有关
焦虑：与担心身体状况、胎儿预后有关
知识缺乏：缺乏糖尿病及其饮食控制、胰岛素使用知识
有受伤的危险(胎儿)：与糖尿病引起巨大儿、畸形儿、
胎儿肺泡表面活性物质不足有关
潜在并发症：低血糖、产后出血
护理目标
1.孕妇不发生感染
2.孕妇主诉焦虑程度减轻
3.孕妇能复述糖尿病知识、饮食控制及胰岛素的使用方法
4.胎儿没有受伤
5.产妇不发生低血糖和产后出血
护理措施
(一)妊娠期
1.协助摄取适当的营养建议孕妇的热量摄入为159kJ(38kcal)/kg·d，蛋白质1.5~2.0g/kg·d。适当补充维生素、叶酸、铁剂和钙剂。孕期营养的目标是摄取足够的热量并给胰岛素，使细胞获得充分的葡萄糖，以供胎儿生长发育。建议将热量分配于三餐及三次点心：早餐及早点1/5，午餐及午点2/5，晚餐及晚点2/5或1/3、1/3、1/3；也可按四餐1/7、2/7、2/7、2/7分配
2.协助监测胎儿宫内情况以B超监测胎儿发育情况，测量子宫高度和腹围，了解胎儿生长速度。妊娠末期，若血糖控制不满意伴有其他合并症时，以羊膜腔穿刺取得羊水，测卵磷脂与鞘磷脂的比值，决定胎儿肺成熟度，非糖尿病孕妇如比值大于2：1可判断为胎肺成熟，而糖尿病孕妇比值需大于3：1.
3.指导孕妇正确控制血糖孕期的血糖控制，除了靠饮食控制以外，尚需正确使用胰岛素及合适的运动与休息，并能自行测试尿糖，以维持血糖的稳定，减少糖尿病对妊娠的影响。护理人员需确定孕妇了解其胰岛素注射的种类、剂量、轮换注射的部位、及其药物作用的高峰期，以配合饮食，减少低血糖的发生：确定孕妇了解感染、呕吐、腹泻会加速酮症酸中毒，宜尽早求医。
(二)分娩期
剖宫产或引产当日早晨的胰岛素用量一般仅为平时的一半，临产及手术当天应每2小时测血糖或尿糖，以便随时调整胰岛素用量;鼓励孕妇正常进食，保证热量供应；注意听胎心，有条件者给予连续胎心监护；分娩前做好产钳助产准备，预防肩难产；胎儿前肩娩出后立即给20u缩宫素肌内注射，以减少产后出血。
(三)产褥期
产妇的护理
(1)因胰岛素的用量在产后变化很大，故需协助监测血糖和尿糖的变化。根据医嘱准确、及时地使用胰岛素。观察有无低血糖表现如心悸、出汗、脉搏加快等。
(2)因胎儿过大或羊水过多易导致产后宫缩乏力引起产后出血，应注意观察子宫收缩情况、恶露量等。
(3)糖尿病产妇较一般产妇更易感染，要保持腹部、会阴切口清洁和全身皮肤清洁。
(4)协助建立亲子关系。如果新生儿需要住在新生儿监护室时，护理人员需提供支持及有关新生儿的信息，并尽可能提供亲子互动的机会。
(5)接受胰岛素治疗的母亲，哺乳不会对新生儿产生不利影响。应鼓励母乳喂养
2.新生儿的护理
糖尿病产妇娩出的新生儿抵抗力弱、无论其体重大小，均应按早产儿护理。注意观察有无低血糖、低血钙、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合征等症状。由于产后血糖来源断绝，而新生儿本身又有胰岛?细胞增生，极易发生反应性低血糖。因此，新生儿娩出30分钟开始喂服25%葡糖糖水。要注意保温、吸氧、早开奶。
护理评价
1.孕妇体温正常，会阴切口或腹部切口无感染
2.孕妇能描述并表现出正确应对焦虑的方法
3.孕妇掌握有关糖尿病的知识、饮食控制及胰岛素使用的方法
4.胎儿宫内发育良好，新生儿不发生肩难产和呼吸窘迫综合征
5.孕产妇无低血糖、产后出血等并发症
妊娠合并糖尿病的护理
2016-06-20
典型病例
张某，孕36周，自觉进食量多、腹围增大较快。停经4个月后自觉胎动。孕3产1，第一孩出生体重4.5㎏，人流1胎。患糖尿病2年，未治疗。无明显家族遗传史。体格检查：体重89㎏，腹围114cm，宫高33cm，ROA,胎心148次/分。空腹血糖5.6mmol/L，餐后1小时血糖10.3mmol/L，羊水深4.2cm羊水指数12cm.
妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠者(即妊娠前已有糖尿病)和妊娠期糖尿病(GDM,即妊娠后才发生或发现的糖尿病)两种情况，临床上前者不足20%,而后者占80%以上。妊娠合并糖尿病患者的临床经过复杂，并危及母儿的健康和生命，逐渐成为妇产科的研究重点之一。
妊娠、分娩对糖尿病的影响
(一)妊娠变化加重或促发糖尿病
妊娠可使隐形糖尿病显性化，原有糖尿病患者的病情加重，也可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM.
(二)胰岛素用量随孕期、分娩而变
由于妊娠期代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。如：①孕早期空腹血糖较低，胰岛素用量比非孕期会有所减少，但也有例外;②隋妊娠进展，胰岛素用量需要不断增加；③分娩过程中及时减少胰岛素用量；④产后随着胎盘排出体外，胰岛素用量立即减少，否则易出现低血糖休克。
糖尿病对妊娠分娩的影响
(一)对孕妇的影响
1.流产率高
2.感染率高
3.妊娠期高血压疾病发生率高
4.羊水过多发生率高
5.易发生糖尿病酮症酸中毒
6.手术产、死产增多
7.分娩并发症增多
(二)对胎儿的影响
1.巨大胎儿发生率高
2.低出生体重儿发生率增高
3.胎儿畸形率高
4.胎儿窘迫和死胎发生率高
(三)对新生儿的影响
1.新生儿呼吸窘迫综合征发生率高
2.易发生新生儿低血糖
3.新生儿死亡率高
诊断
GDM孕妇常无明显症状，空腹血糖有时可能正常，容易造成漏诊，延误治疗，应及时对其进行重点监测。
(一)GDM的高危因素
有糖尿病家族史，有反复自然流产，死胎或分娩足月呼吸窘迫综合征(RDS)儿，分娩巨大儿等病史，孕期尿糖多次检测为阳性等。发病年龄﹥30岁，孕妇体重﹥90㎏，常有外阴、阴道假丝酵母菌病，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者。
(二)实验室检查
1.血糖测定2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病
2.糖筛查试验葡萄糖粉50g，溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1h测血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查异常。50g葡萄糖检查≥11.2mmol/L的孕妇，为GDM的可能性极大。
3.葡萄糖耐量试验(OGTT)指空腹1小时后，口服葡萄糖75g，其诊断标准：空腹血糖5.6mmol/L;腹糖后1小时血糖为10.3mmol/L；2h8.6mmol/L，3h6.7mmol/L.其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
处理原则
(一)不宜妊娠
糖尿病妇女妊娠前如已有严重的心血管病史、肾功能减退或有增生性视网膜炎者应避孕，不宜妊娠，如已妊娠应及早终止。
(二)妊娠期
器质性病变较轻、血糖控制较好者，可以继续妊娠，于妊娠期严密随访，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。
1.饮食控制
每日能量以125KJ/kg(30kcal/kg)计算，并给与维生素、钙及铁剂，适当限制食盐摄入量。控制餐后1小时血糖在8mmol/L以下而孕妇又无饥饿感为理想。
2.药物治疗
对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。剂量应根据血糖水平调节。不用磺脲类及双胍类降糖药，因该药能通过胎盘，引起胎儿胰岛素分泌过多，导致胎儿低血糖死亡或畸形。
(三)分娩时间和分娩方式的选择
1.分娩时间的选择
原则是在加强母儿监护、控制血糖的同时，等待胎儿成熟。根据胎儿大小、胎龄、胎肺成熟度、胎盘功能等综合考虑终止妊娠的时间。若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状态良好，一般至38~39周终止妊娠。
2.分娩方式的选择
巨大胎儿、胎盘功能不良、糖尿病病情严重、胎位异常或有其他产科指征者，应行剖宫产结束分娩。经阴道分娩者应监测血糖、尿糖和尿酮体。严密监测宫缩、胎心变化，若有胎儿宫内窘迫或产程进展缓慢者，应行剖宫产结束分娩。
(四)产褥期
产后由于抗胰岛素的激素迅速下降，分娩当日及分娩后，胰岛素的用量要减少，以防发生低血糖症。新生儿出生时应取脐血监测血糖。无论体重大小均按早产儿处理。
护理诊断
有感染的危险：与糖尿病对感染的抵抗力下降有关
焦虑：与担心身体状况、胎儿预后有关
知识缺乏：缺乏糖尿病及其饮食控制、胰岛素使用知识
有受伤的危险(胎儿)：与糖尿病引起巨大儿、畸形儿、
胎儿肺泡表面活性物质不足有关
潜在并发症：低血糖、产后出血
护理目标
1.孕妇不发生感染
2.孕妇主诉焦虑程度减轻
3.孕妇能复述糖尿病知识、饮食控制及胰岛素的使用方法
4.胎儿没有受伤
5.产妇不发生低血糖和产后出血
护理措施
(一)妊娠期
1.协助摄取适当的营养建议孕妇的热量摄入为159kJ(38kcal)/kg·d，蛋白质1.5~2.0g/kg·d。适当补充维生素、叶酸、铁剂和钙剂。孕期营养的目标是摄取足够的热量并给胰岛素，使细胞获得充分的葡萄糖，以供胎儿生长发育。建议将热量分配于三餐及三次点心：早餐及早点1/5，午餐及午点2/5，晚餐及晚点2/5或1/3、1/3、1/3；也可按四餐1/7、2/7、2/7、2/7分配
2.协助监测胎儿宫内情况以B超监测胎儿发育情况，测量子宫高度和腹围，了解胎儿生长速度。妊娠末期，若血糖控制不满意伴有其他合并症时，以羊膜腔穿刺取得羊水，测卵磷脂与鞘磷脂的比值，决定胎儿肺成熟度，非糖尿病孕妇如比值大于2：1可判断为胎肺成熟，而糖尿病孕妇比值需大于3：1.
3.指导孕妇正确控制血糖孕期的血糖控制，除了靠饮食控制以外，尚需正确使用胰岛素及合适的运动与休息，并能自行测试尿糖，以维持血糖的稳定，减少糖尿病对妊娠的影响。护理人员需确定孕妇了解其胰岛素注射的种类、剂量、轮换注射的部位、及其药物作用的高峰期，以配合饮食，减少低血糖的发生：确定孕妇了解感染、呕吐、腹泻会加速酮症酸中毒，宜尽早求医。
(二)分娩期
剖宫产或引产当日早晨的胰岛素用量一般仅为平时的一半，临产及手术当天应每2小时测血糖或尿糖，以便随时调整胰岛素用量;鼓励孕妇正常进食，保证热量供应；注意听胎心，有条件者给予连续胎心监护；分娩前做好产钳助产准备，预防肩难产；胎儿前肩娩出后立即给20u缩宫素肌内注射，以减少产后出血。
(三)产褥期
产妇的护理
(1)因胰岛素的用量在产后变化很大，故需协助监测血糖和尿糖的变化。根据医嘱准确、及时地使用胰岛素。观察有无低血糖表现如心悸、出汗、脉搏加快等。
(2)因胎儿过大或羊水过多易导致产后宫缩乏力引起产后出血，应注意观察子宫收缩情况、恶露量等。
(3)糖尿病产妇较一般产妇更易感染，要保持腹部、会阴切口清洁和全身皮肤清洁。
(4)协助建立亲子关系。如果新生儿需要住在新生儿监护室时，护理人员需提供支持及有关新生儿的信息，并尽可能提供亲子互动的机会。
(5)接受胰岛素治疗的母亲，哺乳不会对新生儿产生不利影响。应鼓励母乳喂养
2.新生儿的护理
糖尿病产妇娩出的新生儿抵抗力弱、无论其体重大小，均应按早产儿护理。注意观察有无低血糖、低血钙、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合征等症状。由于产后血糖来源断绝，而新生儿本身又有胰岛?细胞增生，极易发生反应性低血糖。因此，新生儿娩出30分钟开始喂服25%葡糖糖水。要注意保温、吸氧、早开奶。
护理评价
1.孕妇体温正常，会阴切口或腹部切口无感染
2.孕妇能描述并表现出正确应对焦虑的方法
3.孕妇掌握有关糖尿病的知识、饮食控制及胰岛素使用的方法
4.胎儿宫内发育良好，新生儿不发生肩难产和呼吸窘迫综合征
5.孕产妇无低血糖、产后出血等并发症
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