【病例分析】如何进行坠积性肺炎患者的护理？
2016/6/26 护士学习笔记
患者男性，83岁，脑梗塞病史5年，卧床，二便失禁吞咽困难5年。一周前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，痰液为黄白色，可闻及喉部痰鸣音。体温浮动在37.3~38.2℃之间，病程中精神状态欠佳，饮食欠佳。家属为求进一步治疗来我科就诊，门诊以“坠积性肺炎”收入我科。
那么小伙伴们，什么是坠积性肺炎呢？
长期卧床的患者会发生呼吸肌的废用性萎缩，无法进行有效咳痰，同时气管纤毛活动减弱，发生肺感染后气道的分泌物较多，在重力作用下积聚在肺下叶，加重肺感染，同时老年人有可能会合并有慢性阻塞性肺疾病，或者支气管扩张类的疾病，使得抗生素的力量更难发挥。
了解了什么是坠积性肺炎，让我们再回到这个病例上来。
入院后给予呼吸科入院常规，二级护理，留置胃管，鼻饲流食，完善相关辅助检查。影像检查示双肺下叶有毛玻璃状阴影，肺纹理明显增粗。血常规示白细胞12*10/L，痰培养示金黄色葡萄球菌阳性。给予0.9%氯化钠注射100毫升+哌拉西林他唑巴坦2.5 bidivgtt,0.9%氯化钠注射液100毫升+多索茶碱0.2g bidivgtt,盐酸溴已新葡萄糖注射液100毫升bidivgtt，盐酸氨溴索4毫升+普米克2毫升bid雾化吸入。
我们可以为患者进行哪些护理措施呢？下面简单举例
(一)保持呼吸道通畅，促进排痰
每日为患者翻身并叩背排痰3-4次，每隔2小时改变体位。叩背的正确方法为：患者取侧卧位，护士左手扶住患者肩膀，右手掌心内凹，屈曲成15度角由外向内，由下向上，有节奏地拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，应使手掌大小鱼际与患者接触。拍打时使用腕力，力度均匀，每次拍打3-5分钟，以患者能承受为宜。
为患者雾化吸入，湿化气道，可以使痰液变得稀薄，易于咳出。如果是氧气雾化吸入时注意将氧气流量调节至4-5L/分钟即可，以免雾量过大，造成窒息。注意指导患者用口唇包裹住口含嘴，口吸鼻呼，尽量将雾滴吸入到气道深部，进行雾化吸入时应严密观察患者病情变化，雾化吸入后应及时进行口腔护理，避免口腔内激素残留。
但患者痰液较多，咳痰无力，此时遵医嘱为患者机械吸痰。建议在进行雾化吸入后进行吸痰，效果较好。吸痰前为患者将吸氧流量调节至5L/分钟，吸氧2分钟后方可吸痰，采用墙壁负压吸引，吸痰管应充分采用外用盐水润滑后使用，吸痰手法采取旋转提拉，每次吸痰时间不能超过15秒，最多连续吸痰两次。建议使用两根吸痰管，先吸气道分泌物，再更换吸痰管吸口腔分泌物，不可混用，避免感染。不可将吸痰管反复上下提拉，避免气道损伤。
指导患者有效咳嗽，协助患者取半坐卧位，指导患者深呼吸3次，在第3次深吸气后屏气数秒，张口做短暂咳嗽2-3次，将气道深部痰液咳出，咳嗽后做短暂放松呼吸。
(二)留置胃管，避免呛咳
患者吞咽困难，无论是饮水还是进流食，都有食物或液体误入气道的风险，客观上增加了肺炎发生的几率。所以我们选择为患者留置胃管，鼻饲流食，可以有效避免发生误吸。只是要注意每日早晚都需要进行口腔护理，预防口腔粘膜感染，注意棉球湿度适宜。此时吸痰建议选择经口吸痰，减少患者恐惧感。患者鼻饲流食可选择安素粉，注意注食前后温水推入胃管，预防胃管堵塞。由于患者卧床，活动量较小，每次注食前应常规触诊患者胃区，如发现胃部胀气，不可继续注食，应及时与医生沟通进行处置。胃管的更换时间根据不同的胃管而定，需要短期留置胃管的可选择每周更换一次，需要长期留置胃管的可选择每月更换一次的胃管，两种胃管价格差距很大，注意做好沟通。每次留置胃管后应注意保护导管在位，不可打折扭曲，以免造成堵塞或脱落。
(三)保持良好的病室环境
病室的自然通风是最好的消毒措施，但通风时应注意防止空气对流。有条件时可使用紫外线灯对病室进行空气消毒，每日两次，每次30~40分钟即可。消毒时建议患者暂离病室，如患者仍需留在病室内，应全面遮蔽患者，不可使患者直接暴露在紫外线灯下。病室的温度控制也很重要，因为受凉是肺炎的主要诱因之一。患者如发热后退热时出汗较多应及时更换汗湿的衣服，更衣时也要注意保暖，减少暴露。病室内家具用消毒液每日湿式清洁，床单位湿式扫床。
经过数日的精心治疗与护理，患者逐渐康复。
小伙伴们，你们还有其他的好建议可以告诉我们吗？
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