过期盐水输到孕妇身上，谁之过？
2016/9/6 护士学习笔记

    

     来源：中国护理管理

     当班护士未严格执行查对制度，护理管理者在物品药品管理方面也有问题。不出事故只是偶然，出事故是必然。

     话题

     孕妇怀双胞胎，因为“见红”到某市妇幼保健院住院保胎，在挂水的过程中，医院失误给输了过期的生理盐水，一个月后的B超检查显示，胎儿已经胎死腹中。患者向医院讨要说法。

     点评

     在这里，我们不说胎儿胎死腹中是否与过期盐水有关？是非自有公论，我们需要指出的是，过期盐水是怎么输给患者的？这件事，却与我们护士有关!

     分析下，是什么造成的这起事件？

     媒体报道：

     记者：过期生理盐水是怎么出现并输给患者的？

     院方：护士急用盐水拿了前期遗留未及时处置的。

     院方护理部：住院部责任病区治疗室存放无菌生理盐水的吊柜分上下两层，因视线高度不够，平时生理盐水主要存放在下层，上层空置。2016年5月7日上午，因前日输液病人较多，吊柜下层的生理盐水已全部用完，当日的生理盐水还未领取，当事护士在执行医嘱时发现下层已没有生理盐水，在上层发现还有一袋，就直接拿来配药。由于查对制度没有执行到位，所以发生了误输过期盐水事件。经反复核查，此袋过期生理盐水为前期遗留，未及时处置到位的生理盐水。

     ——《扬子晚报》

     业内声音：

     A：谁来说去只能怪护士自己，没有三查八对，怪不了别人。

     B：拿液体执行的护士没问题。这是个管理问题，领导要负起这个责任。

     C：用之前一定要核对，然后主班护士收液体时也要看日期。

     D：如果液体做到先进先出，定期检查有效期就可以避免这个问题的发生。

     E：这是很严重的查对失误，还有医院药品管理也出现问题，过期的盐水就不应该出现在治疗是的药柜里，这一个人的失误，也暴露的是医院的管理、科室的管理，我们应该引以为戒，这是一个护理安全问题。

     F：不能出了问题就往下面护士身上推，领导干什么去了，平时怎么检查的？护理部的和护士长也都有责任，应该规定每月护理部和护士长会下科室检查，护士只身一人，希望医院可以理性处理。

     G：有时候觉得护士姐妹真的很不容易，干着最累的活，拿着最少的工资，还要高度紧张的工作状态，请大家保护好自己，因为，真正出事了，没有人会站在你的角度你的立场。

     ……

     综上，可以看出，这个案例中，存在的有护士因素，护理管理，也难辞其咎。

     护士是患者医嘱的执行者，也是患者用药的终结者，患者用药的最后一道关，要由我们护士负责把关，要为患者的生命负责，为自己的工作行为负责，无论强调再多的理由，这个直接、主要的责任，是无论如何也跑不掉的。

     整改措施

     严格执行查对制度

     护士在执行医嘱时，查对制度执行不到位，直接导致护理不良事件的发生，当事护士是直接责任人，这是护士自身因素。当班护士要做好自我反省，在以后的工作中，要严格执行各项护理核心制度，做到慎独。

     加强护士专题培训

     召开护士会进行讨论，护理管理上也要及时召开护士会，讨论分析，制定整改措施，让全院护士都引以为戒，敲响警钟，杜绝再犯此类的错误。

     加强药品管理

     盐水过期快半年了，这与科室管理是脱不了关系的，责任在管理者及层级管理上，“五常法”管理很重要，管理者要善用科学的管理方法，严格科室备用药物管理，科室每个月应有专人清点整理药物，清出有效期三个月内的药物提前使用，这样才能避免再次发生类似事件。

     护士查对制度执行不到位，这是护士自身因素；该科的备用药品管理也存在问题，这就是护理管理方面的因素了，如果科里的备用药品管理规范，护士就能从源头上避免用到过期的生理盐水，也许这起医患纠纷，就能避免!

     此案例已经过去一段时间了，不管怎么样，医院积极解决问题的态度是值得赞扬的，但是医院在管理中存在的诸多问题，也希望能够进行有效的改革和治理。希望最后的鉴定结果早点出来，给患者和医院，还有社会一个交待。

    

    

    

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