医改探索：百年传染病医院“变形记”
2014/11/28 中国医学论坛报
作者：
《中国医学论坛报》上海记者站 陈婕
上海市公共卫生临床中心 严晓慧
有这样一种特殊类型的医院，你可能一辈子都不会迈入，可能哪一天邂逅、甚至听见，都会有莫名的恐惧感。然而，当一座城市突遭公共卫生事件侵袭的时候，你就会不由自主地想起它、求助它、依赖它、庆幸它的存在。它的存在，就像一座城市的前沿堡垒、万众民心的定海神针。它，就是传染病医院!
然而，随着城市公共卫生文明程度的不断提高，以及预防措施的日益普及，在市场经济大潮冲击之下的传染病医院由于职能单一，其后续发展日渐窘迫，与综合性医院相比，面临更多鲜为人知的危机与挑战。
在上海，刚度过百岁生日的上海市公共卫生临床中心(简称公卫中心)亦是如此，后续发展困境不言而喻。如何突围？如何转型？转型后的前景又会如何？
围城里的人在探索，围城外的我们亦在关切。带着种种疑问，记者与公卫中心院领导、部分科室负责人、引进人才甚至患者进行了探讨式的交流，试图用文字还原这家百年传染病医院十年的转型探索之路，以及对不同个体带来不同的影响。
1张志勇：十年转型路堪比蜀道，难，但一定要走
缘何转型？
—落后倒逼、大势所趋!
2004年9月，在复旦大学附属中山医院担任后勤副院长的张志勇奉命来到公卫中心担任负责人，这位工作20多年的放射科教授与传染病医院的“情缘”就此开始。不过这段情缘的最初并不美好，甚至给他带来“从天上掉到地下”的巨大心理落差。“传染病医院和综合性医院医护人员的思维模式差距太大，基本没有共同语言。改革开放近30年了，综合性医院始终在谋求发展，而传染病医院却停留在上世纪八十年代那种‘等’、‘靠’、‘要’的阶段。从医教研三方面来看，公卫中心落后于长三角地区传染病医院的平均水平约25年。”25年？这个数字出乎记者意料，张志勇院长解释道：“当时的公卫中心除了在肝病领域有一些优势外，其他业务基本没有开展；虽说是上海同济大学医学院的教学医院，但是没有完善的教学体系；账面上的科研经费仅1万元，科研更无从谈起。”
最触动张志勇院长的是面对传染病病人的需求无法满足所带来的痛心与无奈，“曾经有位病人需要接受紧急腹部手术，但公共中心外科实力仅能胜任深静脉穿刺，所以只能请外院医生来会诊。公卫中心地处上海远郊，会诊医生在来的路上不巧遇到突发情况，等处理完毕匆匆赶来时，病人已经在手术台上整整躺了2个小时，最后不幸‘牺牲’了。如果我们医院当时有更强的综合救治能力，而不是完全依赖其他医院的支援，这样情况就能少发生甚至不发生了。”正是落后的现状和面对病人需求的束手无策，一次次刺激着这位敬业院长的神经。“痛则思变—公卫中心的转型迫在眉睫。
如何转型？
—“大专科、小综合”或为出路
公卫中心如何转型？这个问题其实自上任伊始就萦绕在张志勇院长脑海，如影随形。“我在前期做了大量调研工作，试图寻找国内外经验，现在邮箱中还保留着当年向国内外同行请教的email。‘大专科、小综合’的转型之路并非我的首创，国内几家传染病医院早已顺着这个方向进行了尝试，并有所收获。”他认为，从满足传染病病人的需求来看，“专综结合”也是公卫中心转型的必然选择。一方面，公卫中心作为百年老店，有包括肝病在内的坚实诊疗基础和庞大患者群；另一方面，由于医疗水平的提高，传染病病人的生存期不断延长，各种并发症的出现与新发传染病累及多器官的情况也司空见惯，传染病医院的医护人员唯有具备综合技能才能应对自如。
依旧身兼中山医院副院长的张志勇院长深知传染病医院与综合性医院的差距，他坚持认为找到优质的综合性医院托管方为事半功倍之举。在他的积极推动下，公卫中心各层级人员参与了中山医院的培训，中山医院的院领导和科主任相继受邀到公卫中心传授医院管理和科室建设心得。这种文化上的交融在潜移默化中消解了转型初期的不适应和抵触情绪，综合性医院的思维和理念在传染病医院逐渐落地发芽。另一方面，公卫中心围绕原有优势学科的诊治病种，筹建了麻醉、重症肝病&ICU科和呼吸科等，一步一个脚印，为实现“小综合”积极排兵布阵。
2013年10月，经过多年的期待和酝酿，公卫中心成为中山医院南院的契机终于成熟，一切看起来似乎是水到渠成。不过很少有人知道，早在2006年分管卫生工作的市领导就说过，“其实，公卫中心要是由一家三级甲等综合性医院托管就完美了。”此后，公卫中心的班子成员与多家市级医院积极协商但均未果，张志勇院长才想到“将公卫中心纳入中山医院”，只是当年的公卫中心并非优质资产，襄王有心而神女无意。“这次我们是用实力，尤其是科研方面的实力打动了中山医院”，他不无自豪地说，而科研实力曾经是公卫中心绝对的短板。
肝病临床中心是公卫中心转型为中山医院南院后着力打造的一块“试验田”，也是走向“小综合”的一次试水。位于市区、交通便利、依托中山医院雄厚医疗技术力量，采用内科、外科、ICU、影像、介入、病理等多学科协作模式(MDT)，为各类肝脏疾病患者提供个体化方案和一门式诊疗，并在全球范围内招聘领军人物，以期为长远发展注入更多国际化元素。与肝病临床中心相似，AIDS、结核病等多学科团队也在积极筹备中，张志勇院长甚至计划在基础设施方面就予以整合，使病人不出病房就能享受多学科诊疗。
转型是否会耽误“主业”？
—稳住队伍才能发挥更大作用
虽说公卫中心选择了“大专科、小综合”的转型模式，但它的传染病医院基因不会变，最本质的职能仍是应对突发公共卫生事件。转型后的公卫中心是否会舍本逐末，影响“主业”？与记者有同样担心的人不在少数。
“2009年，公卫中心经历了一次规模不小的人才流失，至少5名博士集体出走，他们的走不是转型造成的，而是我们转型速度太慢了，他们已经等不及了!”张志勇院长认为，只有转型才能为传染科医生提供更大的发展平台，才能稳住公卫队伍，从而更好地贯彻公卫中心维护公众健康的使命。“‘养兵千日用兵一时’，其实公卫中心每一天的运营都是战时的一种演练，只有平日里提升内力，才能在战时百战百胜。”
转型后怎么办？
—用移动医疗为传染病医院“拆墙”
传统的传染病医院在公众眼中是神秘的，选址偏僻不算，还有厚厚的围墙阻隔着外界。张志勇院长理想中的传染病医院并不是这样，“对于AIDS、肝病和结核病的稳定期病人，传染病医院应该是一座没有围墙的医院，甚至是一个信息完全对称的开放平台。就像现在我们拿着手机搭乘飞机的体验一样，未来，病人只需通过手机就能进行挂号、配药、支付、入院登记、选择床位等一系列自助服务，节省了就医时间和成本不算，还可以把有限的医疗资源留给更需要的病人。”
谈起未来，张志勇院长的言语间流露着几分憧憬，的确，担负传染病救治使命的公卫中心在追赶综合性医院的路上走得太久了，是时候借助移动医疗为转型后的自己插上翅膀，赶上甚至超越综合性医院，这又何尝不是张院长的梦想呢？!当然，实现张志勇院长的梦想还需要多个层面的支持，比如加强基础设施的投入，制定符合实际并向传染病医院倾斜的合理政策，以及将公卫中心纳入住院医师规范化培训的体系，方能为吸引优秀人才投身公共卫生事业创造更多可能。
2
张建良：
转型就是把病人利益放在最高层
分管医疗的张建良副院长是公卫中心转型的“首席执行官”，西医出身但对中医有着浓厚兴趣的他认为，“中医诊治过程中注重整体观和以人为本，公卫中心转型后应运而生的肝病临床中心摒弃了既往以治疗手段细分科室的局部观，不同治疗团队会围绕病人在疾病不同阶段提供所需要的诊疗方案，省去病人辗转奔波于各科间的辛劳，真正把病人的利益和需求放在了最高层面，这种模式既体现以病人为中心的理念，更与新兴的整合医学相契合。”
肝病临床中心是公卫中心走向综合的一个阶梯，但张建良副院长认为“综合”的目标并非建成像中山医院那样的大型综合性医院。回顾过去，公卫中心在转型过程中也走过一些弯路，包括儿科、急诊科等科室开了又关，证明这样盲目发展的综合并不靠谱，只有结合公卫中心的自身特点，有的放矢地围绕某些疾病拓展综合服务，这才是“小综合”的真正内涵。
3王介非：“传承+拓展”是实现“转型”的有效途径
现任肝病临床中心常务副主任的王介非教授是在传染病专业肝脏病学科奋斗了近30年的“老”公卫人。9年前为了填补我国在传染病领域中没有重症医学科的空白，公卫中心领导指派她一手筹建起重症肝病&ICU科。就是这样一个具有开拓性的“举措”，无意间为公卫中心的“大专科、小综合”改革转型找准了切入点，也为现在的肝病临床中心实现多学科综合诊治打下坚实基础。
相比“转型”一词，作为实践先行者的王介非主任更喜欢用“传承+拓展”来替代。“公卫中心的‘大专科’本身就是‘传承+拓展’的产物：一方面传染病学科的专业性很强，公卫中心积累了近百年的传染性疾病救治经验以及严密的消毒隔离防御措施和制度，必须很好地加以传承；另一方面，也应拓展新思路、新技术，时刻准备应对严重的公共卫生突发事件。”
在肝病临床中心这块培养“小综合”的“试验田”里，如何“传承”、如何“拓展”？王主任探索了“三步曲”。第一步，为医护人员提供一个能体现职业和个人双重价值的工作环境，逐步培养一支既掌握全面肝脏疾病知识结构、科研能力，又兼具不同学科专业技能的复合型人才梯队，为提高危重疑难肝病患者的救治水平和治疗成功率提供了保障。第二步，按照肝脏病学科发展的要求，继承了公卫中心近百年积累的丰富肝病临床经验，充分利用ICU的高阶医疗资源，以重症监护病房为支撑，扩充了肝脏疾病相关的不同医学专业组成“肝病临床中心”，采取不同学科的临床专家共同诊疗的“全息医疗”模式，优化临床医疗品质。第三步，在真正意义上实现各学科之间相互链接、融合、信任、合作的运作系统。
记者在病房里见到了一位公卫中心的“老病人”干先生，他6年前得了肝癌且病情危重，被许多医院“判了死刑”，抱着最后一试的心态来到公卫中心。回忆过往，干先生激动地说，“想当年我横着进来，现在我可以站着走出去，这真是一个奇迹!从那以后，我就只相信公卫中心了。”当问及对肝病临床中心的印象时，他不假思索地说，“现在更方便了!这次我因为肝癌复发进来，以前还要请其他科医生会诊，现在这里就有介入科、外科的医生，我原地不动，不同的医生过来看我，大大节约了时间和精力，所以，我更不会离开这里了!”
4袁敏：离开综合性医院是为了寻求更大的“舞台”
人才流失是近年来传染病医院不得不直面的痛楚，但也有人反其道而行之，公卫中心介入科主任袁敏教授就是其中的典型代表。
2年前离开全国排名前20强的综合性医院，这一举动乍看令人费解，不过他自有一番考量。“介入领域开展得最成熟的当属肝癌的介入治疗，我国肝癌病人基本都由慢性肝病进展而来，所以公卫中心有庞大的病人资源，以前我在综合性医院时就遇到多位来自这里的病人。另外，介入性的分流、断流手段在门脉高压性疾病中也大有用武之地，这类病人在公卫中心更不少见。”除了病源优势吸引袁教授之外，由于公卫中心的介入学科基础相对薄弱，“老树开新花不容易，而介入对于公卫中心来说是一枝‘嫩芽’，很容易开花结果”，这一想法使他婉拒了多家综合性三甲医院抛出的“橄榄枝”，最终自觉“天时地利人和”转投传染病医院麾下。
5张晖：乐享综合性医院与传染病医院“双栖生活”
从今年4月起，中山医院超声诊断科张晖教授加盟南院的肝病临床中心，开启了综合性医院与公卫中心兼顾的“双栖生活”模式。
来往于两家医院的“双栖生活”并不轻松，不过张教授乐在其中，还有了意想不到的收获。“近年来我对AIDS病人合并特殊类型淋巴瘤很感兴趣，但以前在综合性医院，几年也碰不到一例病人，没想到来公卫中心短短几个月，我就亲自接诊了3例病人!”
事实上，“双栖生活”带给张教授的成就感不止于此。1个多月前，一位21岁的AIDS病人前来就诊，他的肝脏上有多个5~8cm的脓肿，高热，病情危重，烦躁不安，经过张教授4次介入超声引导下的置管引流治疗，病人的情况大为好转最后痊愈出院。“以前这样的病人只能外科手术或请综合性医院医生来会诊，还有小部分病人会隐瞒病情悄悄跑到综合性医院；如今传染病医院扩展了医疗服务范围，包括AIDS在内的特殊病人，出现合并症时能得到及时有效的诊治，的确更方便了!”
6凌云：重新归队，愿为科研与临床架起沟通桥梁
2001年，凭着对AIDS的兴趣，凌云博士在本科毕业时义无反顾地选择到公卫中心开启了他的行医生涯；2005年，他遭遇了职业瓶颈—
传染病医院的病人常常诊断明确且病种单一，加之由于缺乏综合性医院的构架，多学科交流较难实现，无法更深层次地探究疾病，于是选择离开；再后来，他赴法留学，在法国尼克尔儿童医院进行与基因相关的临床与科研工作。
学成归来，面对多方向就业选择，凌云博士慎重考虑后决定重新回归公卫中心怀抱。也许，回归“故土”在一定程度上是一种促成，但如果公卫中心仍维持原先的单一专科模式，凌云说，他的选择未必如此。“其实国外的传染病归于感染性疾病的大概念之下，并没有独立的传染病医院，病人会在综合性医院接受诊治。我本人在硕博连读期间也切身感受到了综合性医院的优势，非常享受多学科讨论时思维碰撞的乐趣，并在这过程中接受了许多新理论和新观念。”凌云博士认为，传染病医院向综合性医院的转型是一种必然趋势，转型中的公卫中心可为回归的他提供更大的发展空间。对于未来，他希望发挥自己这些年在临床科研方面积累的经验，架起科研与临床的桥梁，让两者无缝连接，为公卫中心的转型发展构建坚实的临床科研基础。
有人曾经这样形容一座城市里的传染病医院：就像一个家庭里的灭火器，上不了厅堂，但又不能没有它；你必须好生维护它、定期检查它……
百年传染病医院在新百年中将如何自强不息、励精图治，走好转型之路？围城里的人当须努力，而围城外的人，不仅需要给予关注，更须给予理解与支持，毕竟，我们居住于同一国度、同一城市，因此，我们理应同呼吸，共担待……
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