老年重症戊肝：如何更好地“拯救”你？
2014/12/30 中国医学论坛报

    

     戊型肝炎(戊肝)常被认为是一种自限性疾病，其受关注程度远不及乙型肝炎和丙型肝炎。然而，重症戊肝在临床上并不罕见，除了孕妇以外，还好发于合并多种基础疾病的老年人，这类患者病情迁延难愈、并发症多、救治难度大，病死率高达20%左右。我们邀请上海市公共卫生临床中心重症肝炎&ICU科王介非教授来分享老年重症戊肝患者的诊治心得。

     心得1

     早诊早治，把握黄金窗口期

     老年戊肝诊治的关键在于早期诊断、早期治疗，但由于戊肝的早期症状多不典型(如乏力、纳差、食欲减退、恶心、呕吐等)，导致大部分老年患者未在第一时间至医院就诊。另有为数不少的老年患者因既往患有胆囊炎、胆石症，故在初诊时易被误判为外科相关的阻塞性黄疸类疾病，贻误了最佳治疗时机。

     此外，老年患者各脏器系统的功能代偿能力下降，存在一定的基础疾病，且老年戊肝患者的肝实质损害重，加之老年人的肝细胞代谢、蛋白质合成等功能低下，胆汁排泄功能异常，再生修复和微小胆管重建功能差，肝功能恢复缓慢，故易致病情迁延难愈，甚至长达6个月以上，这种情况多见于65岁以上的患者。

     一般而言，早期诊断戊肝后的2周内为治疗的黄金窗口期，在此期间可应用不同作用位点的具有抑制免疫炎症反应的药物，尽快控制肝脏的炎症坏死，例如激素、乌司他丁等药物，但应注意加强胃黏膜的保护，从而防止消化道出血，结合强化热量保证等预防措施，以降低并发症发生率。

     心得2

     详问疾病经过史，实现治疗个体化

     在救治老年戊肝患者之前，应反复而系统地询问病史，并进行细致的体格检查，结合实验室和辅助检查结果，根据不同患者的病情和病程特点，综合分析其疾病的病理生理改变和肝脏损伤的机制，给予准确、合理的药物治疗，组成有机治疗方案，真正实现个体化。切忌根据实验室检查结果的改变而予以简单、机械的针对指标治疗，从而造成太多太杂的药物堆积在肝脏，增加肝脏负担。

     例如，戊肝早期的肝脏受损主要源于戊型肝炎病毒激发机体造成的免疫性损伤，对于消化道症状严重且丙氨酸氨基转移酶(ALT)>2000 U/L、总胆红素每日上升>17.1 μmol/L的患者，可考虑适当应用激素。通常选择地塞米松5~10 mg/次，持续次数和用量根据病情变化而定，可以1次，也可以3~5次。用激素时最好配合白蛋白强化支持，并给予胃黏膜保护剂。若消化道症状不严重，可选用乌司他丁等药物。对于病程超过1个月，已过免疫损伤期，进人临床修复期的患者，治疗策略应以改善机体的营养状况为主，从而协助肝功能恢复正常。

     心得3

     重视营养支持，保证热量供应

     对于病程超过15天以上，仍无法正常进食的老年戊肝患者，应重视予以其营养支持。

     医疗、护理和营养是全球医学界公认的临床治疗三大核心环节，而营养支持是疾病的基础治疗，更是促进疾病修复的重要治疗措施之一。正确的营养支持和营养治疗能显著提高疾病治愈率，降低死亡率。值得注意的是，肝脏疾病患者的营养支持要求有别于其他疾病。老年戊肝患者的营养支持可采用肠内或肠外2种不同的形式，以保证合适的热量供应，一般情况下的推荐量为15~35 kcal/(kg·d)。能口服者尽量以口服供应，选用的食物以米类、面粉类为主，重在进食碳水化合物类食品，辅以肠内营养素，短肽类尤佳。对于消化道症状明显且无法进食的患者，可考虑采用肠外营养液，如选用自配极化液或脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液等。尽量避免进补高蛋白、高脂肪类饮食或中药高滋补品。

     本文原文刊登于2014年12月25日《中国医学论坛报》D8；责编：陈婕。

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