直通ISA-CCEP，研讨中国调脂治疗策略
2015/6/19 中国医学论坛报

    

     2015年5月30日，在中国动脉硬化性疾病学术会议暨中国胆固醇教育计划(CCEP)2015会议的专家晚宴上，由北京大学人民医院胡大一教授主持，中南大学湘雅二医院赵水平教授发表题为“ISA-CCEP中欧直通车——调脂治疗新建议”的演讲，向来自全国的近30位专家介绍了国际动脉粥样硬化学会(ISA)2015年会的热点话题，并对适合我国人群的调脂治疗策略进行了探讨。

    

     胡大一教授

    

     赵水平教授

     ISA热点1强调危险因素干预

     赵教授指出，全球心血管疾病风险仍在升高，其原因在于发病人数增加、老龄人口增加以及包括我国在内的多数国家心血管疾病患病率仍在上升。经大量临床试验证实，胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是被证实与心血管疾病存在因果关系的首要危险因素，其他危险因素还包括高血压、吸烟、糖尿病等。

     总体上，年龄、性别这些危险因素是不可改变的，而吸烟、血压、糖尿病、血脂则是可控的。简单的健康行为即可降低死亡率。英国最新心血管疾病预防推荐意见(JBS3)也强调了生活方式改变和个体化的终身预防对于心血管疾病预防的重要价值。除无临床心血管疾病外，心血管健康的7要素包括4个理想的健康行为，即不吸烟、体重指数(BMI)<25 kg/m2、目标水平的运动(每周150分钟中等强度的运动)、健康饮食，以及3个良好的生化因素，即胆固醇(未治疗)<200 mg/dl(5.2 mmol/L)、血压(未治疗)<120/80 mmHg、无糖尿病及血糖<100 mg/dl(5.6 mmol/L)。

    

    到场专家

     ISA热点2他汀类药物研究进展

     赵教授指出，他汀是目前血脂异常的标准治疗，自上世纪80年代后期问世以来，由于其明确的降低LDL-C作用，已成为降脂治疗的基石。研究证实，他汀每降低1.0 mmol/L的LDL-C可使5年首发主要冠脉事件、血运重建及卒中发生率降低约1/4。在美国心脏学会(AHA)2014科学年会公布的WOSCOPS随访20年的结果显示，普伐他汀治疗5年，可使随访20年的冠心病死亡率和全因死亡率分别显著降低27%(P<0.001)和13%(P<0.001)，普伐他汀治疗组患者的无事件生存期较对照组增加了5年。

     此外，他汀类药物治疗总体上是安全的，其严重不良副作用罕见。四项普伐他汀相关的里程碑研究(WOSCOPS、CARE、LIPID、PROSPER)则证实，普伐他汀治疗组与安慰剂组患者间在丙氨酸氨基转移酶、肌酸激酶水平以及肌炎或肌痛等方面的发生率无显著差异；其中，PROSPER研究中，年龄>70岁的患者无一例出现横纹肌溶解。另据美国食品与药物管理局(FDA)报道，普伐他汀的肌病不良事件报告较少。此外，普伐他汀不经过肝脏细胞色素(CY)P450代谢，能够最大程度地避免与经CYP450代谢的药物发生相互作用。

     他汀类药物的治疗“贵在坚持”，其治疗持续性与其降低LDL-C的效果紧密相关。LIPID研究力证，普伐他汀治疗12年，患者心血管持久获益，总死亡、冠心病死亡、非冠心病死亡、血管性死亡、心血管疾病死亡和非心血管疾病死亡发生率均显著降低。

    

    专家晚宴现场

     ISA热点3调脂新药以及相关基因研究

     近年，他汀之外的调脂药物及相关基因研究也取得了较大进展。其中，IMPROVE-IT研究引发了广泛关注，其结果显示，中等强度他汀+依折麦布可进一步降低LDL-C和心血管事件发生风险。这是首项证明他汀治疗基础上加用非他汀类药物(依折麦布)具有额外心血管获益的研究，其心血管事件发生风险的降低与LDL-C水平的降低是一致的。此前也曾有研究显示，与高强度他汀单药治疗相比，中等强度他汀+依折麦布治疗的LDL-C达标率更高(Am Heart J 2005, 149: 464)。

     此外，新型前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂、胆固醇酯转运蛋白(CETP)抑制剂、三磷酸腺苷-柠檬酸裂解酶和单磷酸腺苷活化蛋白激酶调节剂(ETC-1002)，以及一些孤儿药(仅用于家族性高胆固醇血症患者)如微粒体甘油三酯转移蛋白(MTP)抑制剂、载脂蛋白(Apo)B抗转录治疗及过氧化物酶体增殖活化受体D型(PPAR delta)拮抗剂和乙酰辅酶A羧化酶(ACC)抑制剂等均有望成为降脂治疗的新型药物。其中，最受关注的为PSCK9单克隆抗体，其可显著降低LDL-C水平，且安全性和耐受性良好。

     基因检测与心血管疾病风险的相关性研究也在ISA 2015年会上进行了深入讨论。例如脂蛋白(LPA)发生无效突变者(1/13携带者)Lp(a)水平低，其心肌梗死(MI)风险也降低；脂蛋白脂酶(LPL)的无效突变(1/10携带者)及载脂蛋白C-Ⅲ基因的杂合子无效突变(1/150携带者)均可降低靶病变血运重建(TRL)及MI风险。

     ISA热点4中西血脂管理指南的比较

     赵教授指出，近期欧美血脂管理指南相继进行了更新，对他汀类药物和LDL-C治疗目标的推荐存在不同的观点。CCEP中国血脂异常防治的专家建议推荐我国动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)及其高危患者应用中等强度他汀，其原因如下。

     1、 中国CHILLAS研究显示，中等强度他汀与强化他汀的心血管主要终点发生率无差异；DYSIS China研究亦证实，标准剂量他汀与大剂量他汀的LDL-C控制率无差异。另有其他早期研究显示，亚洲人采用较小剂量的他汀即可获得与西方人大剂量他汀治疗相似的益处。

     2、中国人群LDL-C水平多为中低程度升高。HPS2-THRIVE研究表明，中国患者经他汀治疗后，LDL-C水平较欧洲患者降低更多。该研究中，中国患者74%应用辛伐他汀40 mg(按照AHA定义中的中等强度他汀)，即可使LDL-C降低至1.51 mmol/L，而欧洲仅有1/3的患者服用辛伐他汀40 mg可达到1.74 mmol/L的水平，基因多态性带来不同的基线水平。

     3、中国患者他汀耐受性差。HPS2-THRIVE研究还表明，中国患者肌病及肝酶升高风险明显高于欧洲患者。

     4、东西方患者他汀类药物的药代动力学及药物遗传学方面不同，表现为中国人与白种人的他汀药代动力学相关代谢酶/转运蛋白存在多态性差异。东西方患者对他汀的药物敏感性亦存在差异：相同他汀给药剂量后，亚洲人的血药浓度曲线下面积和最大峰浓度约为白种人的2倍，提示亚洲人对他汀的药物敏感性更高。

     赵教授最后指出，中国患者基线LDL-C水平低，对他汀的敏感性更高，应给予标准剂量的中等强度他汀治疗。目前，我国已进入老龄化阶段，应选用在老年人群中具有明确获益、避免药物相互作用的他汀。此外，中国患者对于他汀治疗的依从性差，长期应用有明确获益证据且不良反应少的他汀是正确的选择。

     基于大量研究结果，普伐他汀适用于中国大多数血脂异常患者以及ASCVD的一级预防和二级预防。

     小结

     对于血脂异常患者，生活方式干预是心血管疾病预防的基础，他汀类药物是目前的标准治疗，而其他的调脂新药研发也有良好的前景。中等强度的他汀类药物适用于中国大多数血脂异常患者以及ASCVD的一级预防和二级预防，其中普伐他汀是一种终身心血管获益明确且安全性良好的他汀类药物。对需进一步降低LDL-C水平的患者，也可以选择中等强度他汀联合依折麦布治疗。

     本文原发于2015年6月18日《中国医学论坛报》C16版

    

    

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