“聚焦ICAS?跨科交流”（上）中国脑卒中防控先锋Ⅲ期学术峰会撷粹
2015/9/6 中国医学论坛报

    

    

     2015年8月8日，“中国脑卒中防控先锋项目”先锋Ⅲ期学术峰会——“聚焦ICAS?跨科交流”在贵阳举行，复旦大学附属华山医院董强教授和南京军区总医院刘新峰教授担任大会主席。中国脑卒中防控先锋项目是由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授牵头、吴阶平医学基金会组织发起的系列高端学术平台，2015年度主题为“聚焦颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)”。本次峰会邀请了国内顶尖心内科、神经科专家进行深入研讨和高端访谈,解析心脑血管疾病治疗的全程管理方案。

     第一篇章：ICAS 治疗与管理，what's the best choice?

     ICAS血管内治疗仍在路上

    

     缪中荣教授

     首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授在报告中回顾了近年ICAS血管内治疗的国内外研究进展。对于血管内治疗的探索，SAMMPRIS研究得到了阴性结果，该研究显示，在高危ICAS患者中，最佳药物治疗[阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天、强化他汀(瑞舒伐他汀20 mg起始)治疗使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降至低于70 mg/dl(1.8mmol/L)、抗高血压治疗及生活方式管理]优于颅内支架置入术。

     不过，我国的研究结果则有所不同。无论是单纯球囊成形术还是支架治疗研究，患者的30天并发症发生率均远低于国外研究。但缪教授指出，血管内治疗的基础是积极的内科药物治疗，如严格控制危险因素血压和血脂、积极的抗血小板治疗等。

     近期，MR CLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME、REVASCAT等研究的发表结果显示急性缺血性卒中血管内治疗的春天已到来。但是针对于择期手术的患者，缪中荣教授指出，根据我国的研究，血管内治疗技术是安全的，关键在于患者的选择，对于存在血流动力学障碍的患者选择手术治疗能够使其获益。

     即将发表在《卒中》(stroke)杂志上的研究也证实这一点，该研究为首都医科大学附属北京天坛医院牵头的全国多中心(20家中心)、前瞻性注册研究(300例症状性颅内动脉严重狭窄70~99%的并存在低灌注的患者)，结果显示：使用支架治疗30天的卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)和死亡率仅为4.3%，血管重建的成功率高达97.3%。远优于SAMMPRIS研究和VISSIT研究。

     该研究成功的关键为：①所入组的患者均存在血流动力学障碍，存在低灌注；②严格控制危险因素，包括双联抗血小板药物，SBP<140 mmHg(糖尿病<130 mmHg)，LDL-C<1.8 mmol/L或降低>50%，戒烟和生活方式的改善。该研究也再次验证了对于低灌注的症状性颅内动脉粥样硬化患者手术治疗联合积极的药物治疗能够使患者获益。

     症状性ICAS，如何进行积极的药物治疗？

    

     李焰生教授

     上海交通大学医学院附属仁济医院李焰生教授站在药物治疗的角度对症状性ICAS(sICAS)的治疗策略进行了解析。他指出，重视对sICAS的诊断和评估，对sICAS予以积极的危险因素干预，包括控制血压、血脂、血糖和改善生活方式，将有益于降低sICAS患者的卒中再发风险。

     sICAS的治疗主要有两种：积极的药物治疗(aggressive medical management，AMM)和血管内治疗。早期WASID研究的经验提示，控制危险因素如血压(SBP<140 mmHg)、血脂(总胆固醇<200 mg/dl)等的患者获益更多，该研究中10%患者的LDL-C水平低于70mg/dl，其卒中复发风险为7%，而LDL-C大于70 mg/dl患者的复发风险则高达23%。SAMMPRIS研究结果对于sICAS的治疗作用有了重新认识，其短期和长期研究结果均显示，AMM优于血管成形术和支架置入术。

     SAMMPRIS研究中，事件复发率明显减少的关键因素被归因于AMM，包括生活方式干预、SBP<140 mmHg、LDL-C降至低于70 mg/dl(瑞舒伐他汀20 mg起始)和90天内双联抗血小板治疗。其3年的随访结果显示，药物治疗组患者LDL-C <1.8 mmol/L的比例超过70%，是获益关键因素之一。而在AMM基础上，再给予血管成形术和支架置入术，并不能增加获益。

     2015年发表的一项在接受抗栓治疗后复发事件的患者中比较介入治疗和AMM效果的SAMMPRIS亚组分析结果进一步显示，即使是在曾经接受过药物治疗又发生事件的患者中，予以介入治疗也不优于AMM。

     2014年美国心脏学会/美国卒中学会(AHA/ASA)的卒中/TIA指南对于ICAS患者仍强调了积极的药物治疗，推荐对于主要颅内动脉狭窄50%～99%者，推荐：为期3个月的双联抗血小板治疗；维持收缩压低于140 mmHg；大剂量强化他汀治疗。2014中国缺血性脑卒中二级预防指南同样基于SAMPPRIS研究进行更新，强调高强度他汀长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值LDL-C≤1.8 mmol/L(70 mg/dl)，并推荐血压降至140/90 mmHg及双联抗血小板药物治疗。

     30年来的大量证据证实，不断进步的内科药物治疗均使患者受益。李焰生教授强调，ICAS是我国卒中的主要病因,对于动脉粥样硬化性ICAS，应进行积极、全面的药物干预。

     第二篇章：心血管ASCVD患者管理经验谈

     PCI 患者围术期全面管理的进展及循证

    

     韩雅玲院士

     沈阳军区总医院韩雅玲院士作为心血管专家在本次会议中向神经内科同道分享了经皮冠脉介入治疗(PCI)患者围术期管理的关键点、指南推荐及循证进展。她强调，降低PCI患者围手术期再发心脑血管事件的关键是积极药物治疗与手术并重，即“内外兼修”。

     改进手术操作技术是基本，合理的药物治疗也是降低主要不良心血管事件(MACE)的重要手段。急性冠脉综合征(ACS)患者本身存在不稳定易损斑块，并伴随活跃的炎症反应，PCI操作也可能加重血管的内皮损伤。因而，国内外指南均强调了ACS患者他汀治疗的重要性。

     2014年AHA/美国心脏病学会(ACC)非ST段抬高ACS(NSTE-ACS)患者管理指南明确推荐了术前启动抗栓治疗的策略。而对于术前/术后的强化他汀管理策略，欧美指南也均有高级别推荐。

     2014中国《ACS患者强化他汀治疗专家共识》明确建议ACS患者长期强化他汀治疗的目标为LDL-C水平低于1.8 mmol/L或降幅大于50%(简称“1850”)，该共识推荐：所有ACS患者(包括急诊PCI、择期PCI和药物治疗者)在急诊室、入院后、PCI术前、住院期间，无论基线胆固醇水平，立即启动大剂量他汀治疗；出院后短期(3~6个月内)给予相对大剂量他汀治疗以稳定斑块；出院后长期他汀治疗达标(<1.8 mmol/L或降幅>50%)。

     东西方多项研究为围术期他汀治疗提供了证据。评价ACS患者PCI术前瑞舒伐他汀强化治疗的韩国研究显示，PCI术前瑞舒伐他汀强化治疗可显著减少围术期心肌受损，肌酸激酶同工酶(Ck-MB)、肌钙蛋白T(TnT)和围术期心梗发生率降低均优于安慰剂组，30天和12个月的MACE风险亦显著降低。

     此外，包括日本PRIMITIVE研究在内的多项结果均表明，亚洲人群PCI围手术期尽早启动瑞舒伐他汀治疗有明确获益。韩院士指出，C反应蛋白(CRP)作为炎症标志物，与围手术期MACE相关，CRP和LDL-C同时降低是他汀强化治疗的重要获益机制。而韩国研究也显示，瑞舒伐他汀可在PCI后24小时显著降低高敏CRP水平。

     支架内血栓、再狭窄和造影剂肾病是PCI术后3大并发症。2014年欧洲心肌血运重建指南对中重度慢性肾脏病(CKD)患者预防造影剂肾病推荐考虑短期大剂量他汀治疗。韩院士等进行的大型随机多中心临床研究(TRACK-D研究，2998例)结果显示，在糖尿病合并CKD的患者应用造影剂前2天及后3天应用瑞舒伐他汀10 mg/d可显著降低造影剂急性肾损伤发生率(2.3%vs3.9%,P=0.01)。

     韩雅玲院士强调，PCI围术期全面、积极药物治疗循证充分并获指南支持。一系列证据显示瑞舒伐他汀强化适用于亚洲ACS患者PCI的全程管理。

     防治ASCVD从稳定斑块到降低心脑事件

    

     陆国平教授

     上海交通大学医学院附属瑞金医院北院陆国平教授在报告中对于LDL-C、动脉粥样硬化斑块以及动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的关系进行了深入解析。他指出，LDL-C与动脉粥样硬化斑块的发生具有因果关系，而动脉粥样硬化则是ASCVD的触发因素。降低LDL-C减少ASCVD的机制可归纳为延缓斑块进展、稳定斑块和逆转斑块。

     在ASTEROID研究中，瑞舒伐他汀40 mg/d治疗后LDL-C降至60.8 mg/dl，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)升高至49.0 mg/dl，而血管内超声(IVUS)测定的动脉粥样硬化病变体积百分比及病情最严重的10 mm节段内动脉粥样硬化病变总体积均较基线显著逆转。

     一项在18~75岁、颈动脉狭窄16%~69%、无症状的颈动脉粥样硬化、LDL-C≥100 mg/dl且≤250 mg/dl中国患者中开展的高分辨核磁共振成像(MRI) REACH研究结果显示，他汀治疗3个月后斑块脂核(LRNC)体积和百分比均有显著缩小，随访1~2年效果持续存在。进一步分析发现，使用瑞舒伐他汀11 mg/d平均治疗剂量，治疗3个月可使LDL-C水平降低47%，HDL-C升高10%。

     陆国平教授强调，瑞舒伐他汀在冠脉、颈动脉等方面拥有全面的逆转斑块证据，坚持他汀长期治疗对抗击ASCVD至关重要。

     第三篇章：心、脑血管疾病管理经验切磋之高端访谈

     本次先锋Ⅲ期学术峰会首次尝试心、脑专家顶层互动，旨在探索心、脑血管疾病治疗的“全程管理方案”，并就术前诊断评估、术前/术中风险评估、术后长期药物管理及循证问题展开经验交流与切磋，以拓展临床思维、开拓学术视野、促进学科发展。本环节由复旦大学附属华山医院董强教授与南京军区总医院刘新峰教授联合主持。

    

     高端访谈(左起：董强教授、刘新峰教授、缪中荣教授、吕树铮教授、陆国平教授、李焰生教授)

     Q1 刘新峰教授：您报告中冠脉手术的“内外兼修”这个观念我们感觉非常有见解，对我们脑血管病的介入治疗很有启发。以我们对冠脉的了解，心内PCI患者的术前评估标准特别强调是不稳定斑块或者易损斑块，同时还有冠状动脉血流储备分数(FFR)的评估，那么应该如何综合考虑斑块狭窄程度和FFR？

     韩雅玲教授：可以结合狭窄程度和FFR对PCI患者进行综合术前评估，因为FFR的结果对于患者的血流动力学评价是极为重要的。一般临床实践中，如果狭窄程度大于75%，尤其是患者有缺血症状，或者辅助检查有缺血证据的情况下，就不需要做FFR检查，直接进行介入手术，对于狭窄50%~75%的病变我们要结合FFR的结果进行统一考虑。不论在国内还是国外，通常FFR的评价的指征是冠脉狭窄程度>50%以上。对于狭窄程度在40%~50%的易损斑块，也尽可能推荐药物治疗。药物治疗的主要目的是稳定易损斑块，预防心血管事件的发生(再发)。

     Q2 刘新峰教授：FFR目前在国际上由于FAME系列研究而成为筛选患者的主要标准，在中国的情况怎样？

     吕树铮教授：FFR欧美指南证据等级都非常高，但是在临床实践操作中大部分欧美医生还没有大规模使用，只在欧美心血管病专科医院中使用。中国因为各种原因的限制，在临床上应用较少，主要还是基于解剖学判定患者是否进行支架手术。

     缪中荣教授：目前的观点是，如果同时存在狭窄和血流动力学障碍的患者，可以给予支架治疗；如果不存在血流动力学障碍的患者，强化内科药物治疗即可。在神经内科领域，目前FFR是一个探索的热点，因为目前狭窄本身是解剖学的评价，而FFR是生理评价，临床真的能从解剖转向生理吗？这是临床的一个跨越。如果能够实现真正核磁FFR指导下的新的介入治疗，如患者血流储备不够的情况下，这种情况下放入支架获益的概率就会增加。

     Q3 董强教授：对于强化他汀治疗，脑血管疾病是否与心血管病一致？

     陆国平教授：从ASCVD疾病管理来看，心脑血管的强化治疗理念一致(脑血管疾病指动脉粥样硬化源性卒中,特别是缺血性卒中)。强化的本质应该是目标强化，临床应以LDL-C<70 mg/dl为目标。从干预胆固醇的角度，心内科和神经科应该是一致的。

     吕树铮教授：目前，围术期他汀强化治疗只有单中心小型研究数据。术前1天大剂量使用他汀很难使动脉粥样硬化斑块减小，只能起到减少炎症反应的作用。不稳定斑块是1天的大剂量他汀治疗无法解决的。有研究显示，长期大剂量他汀治疗后冠脉内超声发现7%的粥样斑块消退，因此要坚持他汀长期治疗。

     Q4董强教授：如何看待易损斑块在心脑血管事件中的作用？心脏介入治疗在改变斑块易损性方面有何作用？

     陆国平教授：介入治疗对易损斑块无必要。介入治疗主要目的是解决血管狭窄及其引起的症状，改善血流灌注的问题。因此实际上针对的是血管严重狭窄的患者。易损斑块研究的价值在于其如何稳定斑块，因为既往研究显示68%心肌梗死的患者，其狭窄程度<50%，也说明易损斑块在心脑血管事件中具有重要作用。

     刘新峰教授：对于急性缺血性卒中患者介入治疗能够显著使患者获益，大动脉闭塞型脑梗死患者获益可能更为明显。对于颅内动脉狭窄患者的的择期手术，需要严格选择合适的患者、正确的技术以及进行规范优化的药物治疗，长期的药物治疗对于患者获益非常重要。(晓媛整理)

    

    

    http://www.duyihua.cn
返回 中国医学论坛报 返回首页 返回百拇医药