专家谈结直肠癌规范化诊疗
2015/9/18 中国医学论坛报

    

     在本届CSCO年会期间，张苏展教授和蔡三军教授分享了他们对结直肠癌规范化诊疗的观点。

     阐述结直肠癌规范化治疗策略要点浙江大学医学院附属第二医院 张苏展

    

     早期结直肠癌患者接受外科根治术后，根据疾病分期的不同，会有部分患者发生复发转移。而术后辅助治疗能够一定程度降低复发率、延长患者生存。现在结直肠癌领域的权威指南、共识中对术后辅助治疗的方案已有明确的推荐。但遗憾的是，我国临床实践中结直肠癌辅助治疗的规范化程度却远远不足。其中最重要的因素之一就是未能掌握辅助治疗的人群选择，当前推荐给予存在高危因素的部分Ⅱ期患者和全部的Ⅲ期患者行6个月的辅助治疗，能显著改善患者预后。

     对于晚期结直肠癌(mCRC)的治疗，首先要判断患者是否能够在治疗有效后变为可手术切除的情况，从而制定相应治疗目标。一般可将mCRC分为以下4型：①虽然已经发生转移，但转移灶可通过手术切除，这种情况尽量应争取手术切除后给予相应治疗，达到与辅助治疗患者相似的预后；②转移灶相对局限，虽然手术不能达到完全切除，但通过有效治疗在较短时间内使肿瘤缩小，达到手术切除的标准；

     ③即使化疗有效，也不一定达到完全切除的效果，但临床判定进展较快、症状较为明显。需要给予较为强效的治疗，如XELOX、FOLFOX等联合化疗+靶向治疗的方案。以期快速起效，尽快缓解临床症状。④已经不能根治的mCRC，但病程发展较慢、临床症状不明显，因此可给予如单药化疗等较为温和的治疗方案，尽量延长每个治疗药物的有效时间，延长患者生存的同时降低联合治疗的不良反应。

     此外，维持治疗在mCRC治疗中具有非常重要作用。既往mCRC预后较差，生存期短，临床医生对维持治疗理念并未足够重视。但随着靶向等新型药物的不断研发，结直肠癌中位生存可达3年左右，而长期化疗存在累计毒性的问题不能持续应用。因此，在治疗有效的情况下，使用毒副作用较小的药物如卡培他滨进行单药维持治疗，能够为患者争取更长的有效用药时间，从而提高患者生存。

     认识不足，加强结直肠癌规范化治疗复旦大学附属肿瘤医院 蔡三军

    

     在大肠癌患者中直肠癌占很高的比例。过去治疗的主要手段为单纯外科手术治疗。上世纪九十年代，欧美国家研究证明，手术后给予放化疗治疗可降低直肠癌患者局部复发率，辅助放化疗逐渐成为标准治疗模式。随着治疗手段和研究的逐步发展，已有研究证明，术前给予新辅助放化疗比术后辅助放化疗有更好效果，与辅助治疗取得相同疗效的情况下，新辅助治疗能够降低毒副反应及手术难度，同时增加保肛几率。经过放化疗联合治疗随后手术，可使直肠癌局部复发率降低50%~70%，保肛率提高20%~30%。

     基于相关研究数据，美国国家综合癌症网络(NCCN指南)、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南及我国国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)结直肠癌诊疗共识均推荐术前给予卡培他滨或5-氟尿嘧啶联合标准的常规分割剂量放疗为直肠癌新辅助治疗的标准策略。

     但并非全部直肠癌都适合接受新辅助放化疗，其适应证为①距肛门12 cm以内的中低位直肠癌；②临床分期为Ⅱ~Ⅲ(T3~4、N阳性)的进展期直肠癌。在制定进展期直肠癌治疗策略时，首先需要明确患者术前分期。主要通过超声内镜和核磁共振(MRI)2种检查手段，其中对于进展期疾病分期的判定，MRI具有一定优势，是临床常规手段。

     但我国直肠癌治疗临床实践中还存在以下几个方面的不足：①因技术手段、检查仪器等原因，未能对全部直肠癌患者进行标准的常规临床分期；②对已经明确临床分期的情况下，未能给与患者正规、有效的新辅助放化疗治疗，这一点与国际还存在相当大的差距；③对未接受术前新辅助放化疗的进展期直肠癌患者，在术后仍未予补充辅助放化疗。这些内容都值得在规范化治疗当中给予改进。为了进一步规范我国直肠癌诊疗实践，需要我国临床医师充分遵循指南、共识中的标准治疗策略，充分树立规范化诊疗的意识、提高临床执行力。

    

    

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