从点到面：聚焦结直肠癌辅助化疗
2015/9/19 中国医学论坛报

     在17日召开的结直肠癌继续教育学习班中青年专场上，我国多位专家就结直肠癌的治疗展开了深入讨论，会议丝丝入扣深入浅出，与会者获益匪浅。

     结直肠癌辅助化疗进展

     中山大学附属肿瘤医院陈功教授介绍，对于Ⅱ期结肠癌，需辅助化疗的群体为“高危Ⅱ期”。从复发风险看，预后差异大，基于危险分层明确的高危患者才是最需化疗者，目前可用于危险分层的因素包括临床病理参数(T分期)、分子标志物[DNA错配修复(MMR)/微卫星不稳定(MSI)]和基因芯片，可根据T分期和MMR状态预测氟尿嘧啶(FU)类药物疗效。

     对Ⅲ期结肠癌，选择辅助化疗时对不同人群需区别对待。对老年患者，不明显增加毒性、不明显降低剂量强度的化疗才能使其真正获益，奥沙利铂的化疗配伍值得商榷。XELOX方案中，新型口服FU制剂(如卡培他滨)可能由于较好的耐受性和安全性保证其疗效。

     肝转移结肠癌的治疗决策

     上海交通大学医学院附属瑞金医院郭元彪教授展示了1例考虑肝转移的结肠癌病例资料，指出患者面临多个治疗决策，并提出了需讨论的重要问题：转移灶能否切除？一线治疗方案如何选择？不可切转移性结直肠癌(mCRC)治疗决策如何选择？手术治疗是否需要术前化疗，复发风险如何预测和应对？在随后的演讲中，多位专家从不同角度进行了深入阐述。

     mCRC全程管理与战略布局

     中国医科大学附属第一医院刘云鹏教授指出，晚期结直肠癌的一线治疗应当是目标导向下的个体化治疗。应综合考虑治疗效果、安全因素、生活质量，全程规划治疗方案。

     对初始可切除的结肠癌肝转移，可直接手术或在新辅助治疗后手术，新辅助化疗方案时不主张三药联合和联合靶向。

     对潜在可切除者，可进行转化治疗，2015年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐XELOX/FOLFOX[奥沙利铂+FU/亚叶酸钙(LV)]/FOLFIRI(FU+LV+伊立替康)±靶向药物。

     对疾病恶化伴症状者，NCCN指南对XELOX与FOLFOX方案的推荐等级相同，但有研究显示XELOX不良反应少，药物经济学好，依从性更佳，在血液学方面的安全性更好，且神经毒性发生率更低。

     对于转移瘤不可切除、无症状、疾病进展缓慢或老年、体力状况较差者，NCCN指南推荐，一线化疗可使用单药方案。有研究显示，卡培他滨单药客观缓解率优于5-FU/LV，且不良反应发生率低，耐受性好。

     mCRC一线治疗决策

     上海交通大学医学院附属瑞金医院张俊教授强调，mCRC的治疗决策制定需要有全程管理的空间观和时间观。临床决策和临床研究导向分为：治疗目标导向、生物标志物导向、生物行为学导向。以延长生存、降低肿瘤负荷和控制症状为目标导向的治疗是ESMO指南强调的策略。生物标志物也可导向治疗，作用贯穿肠癌全程管理，从识别高危人群到预测复发风险和毒性，再到疗效预测，在多项研究中已有体现。

     维持治疗以肿瘤的生物学行为为导向，体现了整体布局与策略布局。CAIRO3研究发现，在卡培他滨、奥沙利铂和贝伐珠单抗诱导治疗mCRC后，卡培他滨联合贝伐珠单抗维持治疗较观察治疗可延缓疾病进展。另外，结直肠癌节拍化疗是一种稳效、低毒、便利、经济的策略。

     结肠癌伴肝转移的外科治疗策略

     哈尔滨医科大学附属第四医院孙凌宇教授介绍，对于mCRC初始可切除的治疗策略为，数目大小有限者直接手术；具备1项以上高危因素者行新辅助化疗，理论上治疗有效的方案均可用作新辅助化疗。

     潜在可切除者，在转化成功后手术切除，失败则控制疾病。转化策略为术前化疗缩小肝内转移灶体积，手术联合射频，门静脉栓塞、二步切除。对潜在可切除肝转移的治疗策略为初始选择最强烈诱导化疗，推荐两药或三药化疗方案联合靶向药物，XELOX联合贝伐珠单抗为2012年ESMO推荐的一线治疗之一。一旦转化成功应及早手术。

     局部进展期直肠癌的治疗

     复旦大学附属肿瘤医院徐烨教授展示了1例局部进展期结肠癌患者资料，理论贴合实践，深入探讨局部进展期直肠癌患者围手术期治疗策略。

     术前MRI分期

     北京大学人民医院王屹教授介绍了影像学指标对局部进展期直肠癌分期的指导作用，根据肠壁外浸润深度、淋巴结转移情况、环切缘、肿瘤位置和肠壁外血管侵犯情况(EMVI)可分为低危、中危和高危。在结肠癌分期中，评估除环切缘外的上述影像学因素亦非常重要。关于对EMVI的判断，有研究证实MRI准确性与病理检查相近。影像学手段对淋巴结转移的评估准确性约70%。总之，影像学分期对指导新辅助放化疗以及疗效评估均有重要作用。

     新辅助放化疗

     中国医学科学院肿瘤医院金晶教授指出，术前放化疗是局部中晚期直肠癌的治疗首选。German-CAO/ARO-94研究等证实，术前同步放化疗优于术后同步放化疗，术前放化疗优于术前单独化疗。2014年NCCN指南中，术前卡培他滨/放疗是对T3N0或任何TN1～2直肠癌推荐的方案之一。

     至于放化疗方式，对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌，在提高近期疗效方面，术前同步放化疗优于单纯放疗，常规分割同步放化疗优于短程大分割。短程大分割放疗+新辅助化疗随后行全系膜切除术的可行性值得探讨。

     关于化疗药物选择，德国一项研究证实，对局部进展期直肠癌，卡培他滨同步放化疗可替代5-FU同步放化疗，可提高无病生存率，降低远地转移率，且耐受性较好。

     外科治疗

     复旦大学附属肿瘤医院蔡三军教授介绍，进展期直肠癌即T3、4 N+患者，术前分期是治疗计划的基础。我国卫生部大肠癌指南等均建议行新辅助放化疗后手术治疗，新辅助放化疗意义就在于缩小病灶、降低病期、降低局部复发率、提高保肛率。

     直肠癌手术治疗要遵循TME原则，争取最大环切缘，要注意保护植物神经，新辅助放化疗后推荐间隔4～8周进行手术。总之，对于治愈性手术治愈是第一位的，对于姑息性手术安全则是第一位，要遵循无瘤、无菌、无血、微创的操作原则。

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