中国餐后血糖管理20年庆典报道（1）
2015/9/25 中国医学论坛报
时光荏苒，阿卡波糖自1995年进入中国临床应用至今已整整有20个年头。回首过去的20年，伴随阿卡波糖在我国的广泛应用，同时也基于我国高碳水化合物摄入较多等饮食及糖尿病餐后血糖升高更为突出的患病特点，餐后血糖的管理在我国得到了极大的关注，在此基础上，我国糖尿病管理水平也取得了长足的进步，日趋本土化。
8月29日，中国餐后血糖管理20年暨阿卡波糖上市20周年庆典在南京成功举行，领域内专家学者齐聚一堂，一同回顾历史、展望未来。会议特别邀请中国人民解放军总医院潘长玉教授、中日友好医院杨文英教授共同担任大会主席，报告专家在大会主席的主持下，分别以餐后血糖及血糖波动、糖尿病与心血管疾病(CVD)、患者教育和患者管理、糖尿病预防、中国证据与中国声音为主题，对20年来我国糖尿病管理取得的进展进行了全面回顾，为与会者梳理了领域内的重要进展，极大地加深了其对糖尿病管理的理解。现整理会议部分内容与读者共享。
杨文英教授：餐后血糖及血糖波动
报告伊始，杨文英教授即指出，“餐后血糖代谢异常”这一话题被提出事实上已有200余年时间，这期间经历了认识萌芽阶段、认识粗浅阶段，才进入上世纪90年代至今的认识深入阶段。而近20年来，研究者对餐后血糖的不断探索和深入认识、指南及共识的持续更新均极为深刻地影响了临床实践。
餐后血糖与糖尿病发生发展及诊疗密切相关
糖尿病发生
研究证实，事实上早期糖尿病诊断之前餐后血糖已明显升高。1998年，加拿大糖尿病指南指出，糖耐量异常(IGT)表现为空腹血糖正常而餐后血糖升高，与正常人群相比，IGT个体的糖尿病发生风险显著升高。随后的美国糖尿病学会(ADA)指南及我国指南均强调IGT是糖尿病发生的危险因素。
大型流行病学调查显示，我国糖尿病前期及糖尿病患者均以餐后血糖升高为主，及早筛查及干预对我国糖尿病的防治具有重要意义。值得欣慰的是，研究表明，控制餐后高血糖可有效延缓糖尿病进展，2001年杨文英教授发表的一项多中心研究即证实阿卡波糖显著降低餐后血糖达1.2 mmol/L，使糖尿病发生风险下降87.8%。
糖尿病诊断
对于糖尿病的诊断，既往多个研究证实，仅测空腹血糖，糖尿病漏诊率为46.6%~80%，而筛查餐后血糖水平可明显提高糖代谢异常的诊断率。2006年发表的中国心脏调查数据显示，采用口服葡萄糖耐量试验(OGTT)筛查，冠心病患者糖尿病诊断率提高20.1%，糖尿病前期诊断率提高32.6%。
事实上，早在1999年，世界卫生组织(WHO)即已正式推荐餐后血糖作为糖尿病的诊断标准之一，同时强调在流行病调查中推荐OGTT。随后这一推荐也得到了各国内外指南的认可。
血糖控制 糖化血红蛋白(HbA1c)是判断血糖控制是否达标的主要指标，2003年，英国糖尿病前瞻性研究结果表明，餐后血糖对血糖控制存在影响。与空腹血糖相比，餐后血糖与HbA1c更具相关性。2014年国际糖尿病联盟(IDF)糖尿病管理指南指出，越来越多的证据表明，降低餐后血糖波动与实现HbA1c达标同等重要甚至可能更加重要。
此外，研究还显示，HbA1c越接近达标，餐后血糖的贡献度更大。因此，当糖尿病患者的空腹血糖达标而HbA1c未达标时，应密切监测餐后血糖。
糖尿病并发症
20年来，众多循证证据已证实，餐后血糖升高及其引发的血糖波动与糖尿病大血管并发症的发生密切相关，这也得到了国内外众多指南的认可。但到目前为止，不同药物降低餐后血糖的心血管获益仍不能得到一致的结论，其中低血糖的发生被研究者认为是可能的原因，提示降糖过程中对低血糖的管理至关重要。
阿卡波糖“消峰去谷”，助力糖尿病管理
总结阿卡波糖降糖特点，可表述为“消峰去谷”，其可兼顾控制餐后血糖及改善血糖波动。STOP-NIDDM研究表明，阿卡波糖不仅降低糖尿病发生风险达36.4%，还可使糖尿病患者心血管事件风险显著降低；而我国MARCH研究则显示，阿卡波糖降低HbA1c达1.11%，同时还在降低体重、节约内源性胰岛素分泌及改善血脂谱等多方面具有有益作用。
杨文英教授指出，阿卡波糖在我国应用20年来取得丰富证据，也随着人们对餐后血糖认识的深入，不断坚定了临床医生的用药信心。回顾历史是为了展望更好的未来，目前有研究又发现阿卡波糖对肠道激素的产生及肠道菌群存在影响，这为阿卡波糖的临床应用带来了新的提示。
李焱教授：糖代谢异常与CVD
中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授在报告开篇即指出，确定降低血糖是否能降低心血管风险是每个内分泌科医生的“中国梦”，随后其分“从未知到已知”、“从分歧到共识”、“从困惑到明晰”3个方面回顾了人们对糖代谢异常与CVD之间关系的认识历程。
探索历程从未知到已知
事实上，早在1965年即有研究者首次提出血糖可能是CVD的危险因素。2002年，冠心病患者高血压流行病学研究(GAMI)表明，急性心肌梗死患者近2/3伴发高血糖，随后欧洲心脏调查(EHS)证实了这一事实并敲响关注冠心病患者血糖的警钟。紧随其后，我国胡大一教授也开展了中国心脏调查，回答了中国冠心病患者的糖代谢状况。结果表明，我国有更高比例(78%)的冠心病患者合并高血糖，且以餐后血糖升高为主。目前大量的流行病数据证实，餐后血糖是CVD的独立风险因素。
血糖管理从分歧到共识
毋庸置疑，降低血糖是糖尿病合并CVD管理的基础，但2009年后各指南中对糖尿病合并CVD患者的降糖目标变得不尽一致，不再统一为HbA1c<6.5%。这主要是源于一系列研究显示强化降糖并不能带来更多获益，甚至可能有害。这引发人们思考，可能应对HbA1c、空腹血糖、餐后血糖及其带来的血糖波动、低血糖进行综合管理。
尽管目前对血糖管理目标的推荐不一致，但CVD应用OGTT筛查糖代谢异常、血糖特别是餐后血糖对CVD预防的重要性、个体化降糖避免低血糖、药物选择应考虑心血管安全及获益是当前形成的共识。
心血管获益从困惑到明晰
自ACCORD、ADVANCE及VADT研究发表，强化降糖的心血管获益面临挑战。另外，基于噻唑烷二酮类药物对心血管的不良影响，降糖药物的心血管安全性备受重视，而目前在非胰岛素类降糖药物中仅二甲双胍和阿卡波糖具有确切的心血管获益证据，而正在进行中的GLINT研究和ACE研究将会对上述两种药物的心血管获益给予进一步确切的答案。而值得一提的是，ACE研究作为全球最大规模的将餐后血糖干预作为心血管二级预防措施的研究，其结果将影响全球范围内的CVD及糖尿病前期的治疗。
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