强化降脂，逆转斑块

强化降脂，逆转斑块
2015/12/18 中国医学论坛报

     徐安定教授分享动脉粥样硬化斑块

     与心脑血管事件的新观点

     徐安定教授

     2015年12月4日，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会第二届第一次学术年会暨第七届海峡两岸脑血管病论坛在郑州举行，在卒中预防与控制论坛上，暨南大学附属第一医院徐安定教授分享了动脉粥样硬化斑块与心脑血管事件诊治的相关观点，强调了他汀类药物治疗的重要性。现将其内容与读者分享。

     动脉粥样硬化斑块增加缺血性卒中发生风险

     动脉粥样硬化斑块是导致缺血性卒中的重要原因，斑块面积的增加会导致缺血性卒中发生风险升高。入组6000余例患者的Troms?研究[Stroke 2011, 42(4): 972]显示，随着颈动脉斑块面积增加，缺血性卒中的风险也相应增加。斑块面积位于最高四分位区间的患者缺血性卒中发生风险显著高于无斑块患者(多因素校正男性HR为1.73，P=0.004；女性为1.62，P=0.03)。

     此外，在临床上，不稳定斑块更易发生破裂，导致心脑血管事件的发生。对PROSPECT研究的分析[JACC Cardiovasc Imaging 2013, 6(12): 1263]表明，斑块不稳定性越高，心血管事件发生风险越高，临床结局越差。韩国的一项研究[Korean Circ J 2013, 43(6): 377]表明，虚拟组织学血管内超声检查(VH-IVUS)检测具有高纤维脂肪性斑块的患者主要不良心脑血管事件(包括全因死亡、非致死性心肌梗死、脑血管事件和靶血管血运重建)发生风险更高(25.4%对14.7%，P=0.015)。以上证据均提示，动脉粥样硬化斑块显著增加缺血性卒中发生风险。

     上述研究主要是针对于颅外动脉斑块。徐安定教授指出，与西方人群不同，颅内动脉粥样硬化是中国人群缺血性卒中最重要的发病原因。CICAS研究表明中国人群颅内动脉粥样硬化占缺血性卒中的46.6%。研究显示颅内动脉粥样硬化斑块更易破裂，因为其抑制炎症的因子表达下降，促炎蛋白酶的表达增加。这可能是颅内动脉粥样硬化所致缺血性卒中复发率更高的原因，其1年复发率高达17%。

     他汀类药物有效延缓斑块进展

     临床上稳定或逆转斑块的措施包括降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平、改善高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)质量、抗炎或通过支架置入直接封闭不稳定斑块等。他汀类药物被认为是目前有效的针对斑块治疗的手段。

     他汀类药物不仅可有效降低LDL-C水平，还可以稳定斑块成分，减少斑块体积，从而减缓动脉粥样硬化进程。对4项前瞻性随机试验的事后分析[JAMA 2007, 297(5): 499]表明，他汀类药物治疗使冠脉病变患者的斑块总体积下降2.4 mm3，且治疗后的LDL-C水平与斑块体积变化呈线性相关，当LDL-C降低至<1.8 mmol/L时，可实现斑块体积的减少。

     瑞舒伐他汀是强效他汀，具有良好的降低LDL-C水平和延缓动脉粥样硬化作用。METEOR研究[JAMA 2007, 297(12): 1344]表明，瑞舒伐他汀治疗可使平均LDL-C水平降低49%(与安慰剂组相比P<0.001)，并使颈动脉内膜中层厚度减少0.0014 mm/年(安慰剂组增加0.0131 mm/年，P<0.001)。针对中国人群的REACH研究[BMC Cardiovasc Disord 2014, 14: 83]表明，瑞舒伐他汀平均日治疗剂量11 mg在治疗第3个月时可使LDL-C水平降低47%(P<0.001)。富含脂质的坏死核心(LRNC)体积减小7.3%(P=0.044)，LRNC所占比例由18.9%±11.9%降至17.9%±11.5%(P=0.02)，并持续至24个月，该研究证明了瑞舒伐他汀在中国人群中早期稳定斑块成分的作用。美国食品与药物管理局(FDA)已于2007年批准延缓动脉粥样硬化进展作为瑞舒伐他汀的新适应证。

     从危险因素干预到斑块干预

     徐安定教授指出，既往对心脑血管事件的预防往往以控制危险因素为主，包括控制血压、血糖、血脂，抗血小板治疗等，对斑块的重视程度不够，导致斑块进展。而以控制斑块进展为靶目标的强化降脂治疗可有效减缓甚至逆转斑块的进展，并能显著提高患者无事件存活率。SPENCE研究[Stroke 2010, 41(6): 1193]对4378例患者用超声评估基线颈动脉斑块水平并进行随访(1997-2007年)，2003年以前遵循指南方案对患者危险因素进行干预，2003年后对斑块进展的患者进行大剂量他汀类药物治疗，无论LDL-C水平如何。结果显示，强化降脂治疗显著延缓甚至逆转斑块的进展。此外，强化降脂治疗可显著提高患者无事件存活率[Arch Neurol 2010, 67(2): 180]。

     最后，徐安定教授指出，动脉粥样硬化斑块在心脑血管疾病的发生中起重要作用，可作为心脑血管疾病有价值的替代终点，改变缺血性卒中的防治格局，促进心脑血管疾病管理理念的更新。(李子卓整理，徐安定教授审校)

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