CKD合并T2DM患者胰岛素治疗的临床讨论
2016/1/11 中国医学论坛报
肾内科对话内分泌
糖尿病合并慢性肾脏病(CKD)及糖尿病肾病患者在临床上非常常见。对上海市区30岁以上的2型糖尿病(T2DM)患者调查显示，其CKD患病率高达63.9%。一项对中日医院成人CKD患者进行的回顾性分析表明，糖尿病占CKD发病原因的39.5%。美国肾脏病数据系统(USRD)报告显示，新进入透析的人群并发糖尿病者占44%，是终末期肾病的首要原因。
在糖尿病合并CKD及糖尿病肾病人群中，合理进行降糖治疗有助于延缓疾病进展、预防不良转归，胰岛素是常用的降糖治疗选择，尤其是终末期肾病需进行透析的患者。但临床医生对胰岛素的使用存在很多困惑，如血糖控制目标与普通T2DM患者有何差异，怎样避免低血糖，怎样调整胰岛素剂量等。
鉴于此，近日国内内分泌科和肾内科知名专家进行对话，就糖尿病合并CKD及糖尿病肾病患者的降糖治疗常见问题进行了交流和讨论，现撷取专家观点与读者分享。
如何根据患者情况制定个体化控糖目标？
北京大学第一医院内分泌科高妍教授：糖尿病肾病患者大多使用胰岛素控制血糖，要在控制血糖的同时避免低血糖发生。对于CKD 3a期之前、早期糖尿病肾病且无合并症的患者，仍需要控制血糖以预防远期并发症，在不出现低血糖的情况下，建议糖化血红蛋白(HbA1c)控制目标低于7%；CKD 3b~4期或透析患者，由于可能已出现较为严重的血管并发症，控制目标可适当放宽，建议目标设定为7%~8.5%；终末期肾病患者低血糖风险显著增加，但HbA1c也不要超过9%。透析患者HbA1c水平可能出现被低估或被高估的情况，应加测空腹血糖(FPG)和餐后血糖(PPG)作为参考。
首都医科大学附属北京安贞医院肾内科谌贻璞教授：肾功能不全患者中的HbA1c测定值不像非肾功能不全患者那样准确，存在假性增高和假性偏低的情况，更多为假性偏低，其原因在于肾功能不全患者常伴贫血，肾性贫血尤其是给予促红细胞生成素后，红细胞寿命缩短，甚至可从约120天缩短至60天，导致HbA1c测定值偏低，不能客观反映实际平均血糖水平。因此要结合点血糖来评估患者血糖控制情况。而控制目标要强调个体化，根据患者血糖水平、预期寿命、心脑血管并发症情况等确定患者的HbA1c目标值。
华中科技大学同济医学院内分泌科陈璐璐教授：小血管并发症与血糖水平直接相关，在不发生低血糖的情况下，CKD 3期之前血糖需要控制得更为严格，甚至要求控制到6.5%。CKD后期，患者肌酐明显升高，病情较为严重，患者预期生存期明显短于其他CKD患者，易发生低血糖，此时HbA1c就无需控制那么严格，可套用住院患者血糖管理策略，8.5%左右的目标值与中国住院患者及重症患者糖尿病管理目标是吻合的，但要注意避免血糖过高所致的急性并发症。
中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科李焱教授：对于血糖监测方法，需明确哪些情况HbA1c不适用，哪些情况只能使用点血糖。有研究显示，贫血时的HbA1c与点血糖的分离非常明显。在贫血未纠正的情况下，HbA1c不适合作为控制目标。CKD患者抵抗力较差，血糖目标也不能太宽泛，HbA1c超过8.5%感染机会增加，所以建议上限为8.5%；下限则需要根据不同情况个体化制定。
天津医科大学代谢病医院常宝成教授：应关注CKD患者中HbA1c的影响因素，如酸中毒、氨甲酰化、贫血等均可能导致检测的HbA1c出现偏差。CKD不同分期患者的饮食会发生变化，4~5期后，患者进食不规律、食欲下降都可能会影响患者降糖方案的使用和血糖水平。由于CKD患者HbA1c的不稳定性和不准确性，建议结合点血糖监测。
上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科陈楠教授：合并糖尿病的CKD患者存在高滤过率和高代谢率的问题，糖尿病患者的肾功能存在特殊性，要格外关注肾功能的评估。某种程度上糖尿病患者的肾功能是被高估的，CKD 2期患者实际上可能处于3期，1期患者可能处于2期。临床上更担心胰岛素使用中低血糖的发生，而不仅仅是高血糖。对于终末期肾病患者，如有条件应再进行24小时血糖监测。
腹膜透析(腹透)对血糖代谢的影响，胰岛素使用应如何调整？
中日医院内分泌代谢中心杨文英教授：对于腹透患者，胰岛素可以根据进餐时间给予。透析患者常伴有严重的大血管疾病，预期寿命较短，血糖控制不需要过于精细。患者夜间血糖水平一般较低，胰岛素需求量少，夜间腹透时可在透析前查血糖，之后给予胰岛素。可根据透析后2~3小时的血糖水平调整剂量。预混胰岛素类似物的特点是较少发生低血糖，可以选用不同比例的预混胰岛素类似物，其中的速效成分可较快控制PPG升高，中长效成分与速效成分作用重叠少，不仅能改善PPG，对透析时的糖吸收也起作用。
北京大学第一医院肾内科董捷教授：首先，透析患者血糖控制对预防其大、中、小血管并发症的发生具有重要意义。腹透患者有时血糖波动非常大，即使HbA1c水平正常，PPG却可达10 mmol/L甚至20 mmol/L以上，夜间也可低至4~5 mmol/L ，因此应测定FPG和PPG作为HbA1c的补充参考。控制腹透患者血糖的关键，是要掌握打胰岛素-腹透-进餐这个顺序，中间腹透(引流加灌入新鲜腹透液)的时间正好20~30分钟，这样腹透液中糖吸收和进餐后糖吸收曲线可能重合，便于胰岛素剂量的调整。然后再根据空腹和餐2小时后血糖情况调整胰岛素剂量。此外，我们不必过于担心腹透液中糖吸收对血糖的影响，根据不同腹透液浓度和吸收量，适当增减胰岛素用量，配合合理饮食和运动，多数患者均可控制良好。
中山大学附属第一医院内分泌科李延兵教授：透析患者临床血糖管理状况不佳，需要思考其所使用的方案是否合理。非透析患者的胰岛素应用与非CKD患者并无明显不同，但对于透析患者，应了解透析对血糖的影响。我们使用含糖浓度为2.5%的透析液，进行血糖监测分析显示，腹透后血糖水平升高30%，应相应增加胰岛素剂量。长期慢性高血糖会影响透析质量。进行胰岛素治疗时，应选取药代动力学更拟合透析患者血糖变化曲线的胰岛素。
高妍教授：与人胰岛素相比，胰岛素类似物低血糖发生更少，注射时间也较方便。如果腹膜透析时间固定，可给予两次预混胰岛素，早餐前空腹给予1次，晚餐前再给予1次。早餐前的注射用于控制晚餐前的血糖，早餐前注射剂量参考注射后晚餐前血糖来调整，晚餐前注射剂量是根据次日的FPG水平来判断胰岛素剂量调整方案。有条件者进行动态血糖监测，否则至少在透析前后测定点血糖。
血液透析对血糖代谢的影响，胰岛素使用应如何调整？
谌贻璞教授：血透患者使用胰岛素存在特殊性。体内的胰岛素降解主要在肝脏及肾脏进行，肾小管降解约30%~50%。肾功能衰竭时，肾脏对胰岛素的降解显著减少，易造成胰岛素在体内蓄积。另一方面，肾功能衰竭又可能造成胰岛素抵抗，已知这是由体内增多的小分子尿毒症毒素引起，血液透析很容易将它们清除，胰岛素抵抗会被改善。因此，慢性肾衰竭造成胰岛素体内蓄积，而血透又使胰岛素抵抗减轻，所以患者对外源性胰岛素的需求量常会减少，此时胰岛素剂量大就容易发生低血糖。
北京大学人民医院肾内科王梅教授：对血液透析患者而言，一般通过点血糖监测确定胰岛素用量。HbA1c作为评估患者较长期血糖控制的目标。一般的血液透析液中不含糖，糖尿病患者容易出现低血糖反应。为防止出现低血糖，一般停用透析前一次的胰岛素或降糖药物，透析后根据监测的点血糖调整降糖药物。对于合并糖尿病的血透患者,建议使用含糖的透析液。大多口服降糖药在血液透析患者应慎用或禁用。(沐雨 整理)
本文摘自《中国医学论坛报》2016年1月7日A10版
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