评价二联口服降糖药治疗模式，China PDS研究完成入组计划
2016/1/28 中国医学论坛报
作者：中国人民解放军总医院 母义明
China PDS(China Prospective Diabetes Study, 中国前瞻性糖尿病研究)是一项大规模、多中心、前瞻性的观察性研究，旨在评估中国2型糖尿病(T2DM)管理中二联口服降糖药(OAD)治疗模式的血糖达标情况。研究主要目标是比较临床实践中T2DM患者接受维格列汀+二甲双胍二联治疗与其他OAD二联治疗，血糖达标且无不良事件发生的患者比例，同时评估疗效、安全性及相关卫生经济学效益等方面。China PDS研究自2013年6月启动以来，共在全国启动56家中心，截至2015年12月31日，共入组2083例患者，顺利完成了入组计划。
诺华中国副总裁、医学事务部负责人 James He博士：“China PDS研究是诺华发起的糖尿病领域大规模非干预性登记研究，主要研究者是解放军总医院母义明教授。本研究将在真实诊疗环境中检验维格列汀联合二甲双胍治疗方案的疗效和安全性，以及为患者带来的临床获益，提供真实世界的参考数据!祝贺Chins PDS顺利完成入组计划，并期待进一步研究进展及结果的公布!”
China PDS研究背景
药物的有效性及安全性研究多集中在上市前注册研究，往往样本量有限、观察期较短。如何进行上市后药品的评价成为各国政府、社会、医疗服务机构和企业共同关注的问题。2013年，国家食品药品监督管理总局药品评价中心与中华医学会内分泌学会开展了“内分泌药品重点监测项目”，China PDS是该项目的重要组成部分，将为T2DM患者选择更佳治疗方案提供依据。
糖尿病管理已成为各国医疗卫生领域的重要战略工作之一。据此，医疗机构优化成本支出的同时，应提高慢性疾病患者如糖尿病患者的护理质量。在决定患者治疗方案时，医师需要在综合考虑血糖控制及相关副作用的基础上制定和调整糖尿病治疗方案。
因疗效良好、价格相对便宜且有一定的心血管获益，二甲双胍被各个指南推荐为一线用药，在二甲双胍基础上，联合其他降糖药物的顺序无先后，而是根据患者病情和降糖药物特点，使疗效最优且不良反应最小。
然而，传统的糖尿病治疗可能带来体重增加、低血糖风险、胃肠道功能紊乱和水肿等副作用。二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂属于新一类OAD，可提高DPP-4底物内源性胰高血糖素样肽(GLP-1)、肠抑胃肽(GIP)的循环水平。此类药物主要通过调节胰岛素和胰高血糖素的分泌发挥效用，对体重呈中性作用，低血糖发生率低。
从疗效、安全性及患者接受度方面来说，DPP-4抑制剂都是一种非常好的选择。其与二甲双胍联用可实现“珠联璧合”的作用，这是因为二甲双胍以控制空腹血糖为主，而DPP-4抑制剂则以控制餐后血糖为主。DPP-4抑制剂很少发生胃肠道不良反应，心血管安全性也已得到多个大型临床研究的证实。很多研究已发现，DPP-4抑制剂不仅不会增加心肌梗死及脑梗死发生率等不良反应，还对血压及血脂有一定益处。最近研究发现，DPP-4抑制剂可减少尿微量白蛋白。将来开展的研究可能会获得中国人群使用DPP-4抑制剂联合二甲双胍治疗获益的更多证据。鉴于此，有必要对DPP-4抑制剂的临床疗效和安全性进行综合、全面评估，为临床医生制定适合患者的治疗方案提供依据。
目前评估DPP-4抑制剂的随机对照试验(RCT)有其局限性。虽然数项RCT证实了DPP-4抑制剂在高度选择性和同质的中国研究人群中的疗效和安全性，但这类研究在严格的限制条件下开展，纳入高度选择性的患者且样本量有限，无法充分证明药物在复杂现实条件下的临床效益，亦不能进行与传统治疗方案的实际效益对比。
登记研究是实效研究的一种，指观察性、非干预性、前瞻性或回顾性研究，是RCT的有机补充。登记研究包括评估某一病种的实际临床效益、医疗方案间的比较、评估医疗途径和医学指南实行情况，是新近被提出的反映实际临床医疗途径执行情况的最佳方法之一。
China PDS方案设计
基于以上背景，有必要在现实条件下进行大规模的登记研究，评价在临床实践中口服降糖药二联治疗方案的血糖达标情况，以及有效性、安全性、相关卫生经济学效益。在此情况下，我们设计并开展了China PDS研究。
研究纳入标准为确诊T2DM的患者、年龄≥18岁、正在接受OAD单药治疗且血糖控制不佳[3个月内糖化血红蛋白(HbA1c)测定值为7.0%~11.0%]，根据临床医生的判断需要启动OAD二联治疗。医生自行决定选择糖尿病治疗方案，而与患者是否入组研究无关。入组患者需签署知情同意书。根据临床医师处方结果，患者将自动进入以下2个队列之一：维格列汀组(启用包含维格列汀的二联OAD治疗)或对照组(启用除维格列汀以外的二联OAD治疗)。主要目标为血糖达标[定义为HbA1c<7.0%]且无不良事件[确证的低血糖，因胃肠道事件中断治疗或显著的体重增加(≥ 3%)]发生的患者比例。次要目标包括两组疗效、安全性、相关卫生经济学效益等项目。
收集基线数据后，进入12个月的观察期，期间患者接受现行的常规治疗。研究共有4次强制要求的数据收集：①基线数据收集(患者入组时)；②3个月研究数据收集[(3±1)个月]；③中期研究数据收集[(6±1)个月]；④末次研究数据收集[(12±2)个月](图)。
图 研究设计
China PDS研究进展
China PDS研究自2013年6月启动以来，共在全国启动了19个城市的56家中心，截至2015年12月31日，China PDS研究已入组2083例，其中维格列汀组入组患者1224例，对照组859例，顺利完成了计划入组目标。在此衷心感谢各中心研究者的辛勤付出。伴随着入组结束，进入后续 12个月的观察期，在3个月、6个月和12个月有三次随访计划。该研究将严格按照预先制定的管理计划实施，2016年的重点是完成已入组患者的随访，提高患者访视依从性，希望各位研究者继续支持China PDS研究，加强受试者访视依从性管理，保证患者按研究方案要求随访。同时，入组患者的基线以及随访数据也将按照计划陆续公布。
China PDS研究意义
首先，Chins PDS作为一项糖尿病领域大规模非干预性登记研究，将为临床医生提供更多真实世界的临床参考。这项研究的实施过程，无论患者入组还是疗效评估，都遵循医务工作者日常的诊疗习惯，将反映T2DM患者从单药至二联治疗后的真实世界诊疗情况。本研究从临床实际出发提供了第一手临床资料，可让临床医生切实感受到药物临床应用中的利弊，对其将来的临床工作有更多指导作用。
第二，这项研究将在真实诊疗环境中，检验维格列汀联合二甲双胍治疗方案的疗效与安全性，并与其他OAD二联治疗在血糖达标情况、疗效、安全性及卫生经济学效益等方面进行对比，充分揭示这一治疗方案的应用特点，为这一方案的临床应用提供真实世界的参考数据。
第三，该项目同时进行卫生资源利用的评价，可以帮助决策部门从卫生经济学角度，更全面评价药物及治疗方案，为政府遴选、整顿、淘汰药品提供依据。同时，该研究还进行“患者汇报结局”的分析，从患者角度进行疾病负担和药物的评价，符合“以患者为中心”的治疗理念。
另外，该研究首次在国内大规模多中心使用世界领先的电子CRF系统Medidata RAVE收集数据，帮助医院更好地管理患者、提高门诊效率，并建立患者数据库，根据需要进行深层的数据挖掘，为医院患者管理提供更多参考。
最后，需要强调的是，作为一项临床登记研究，是随机对照研究的有机补充，China PDS也将为未来指南修订提供更多依据。
总之，Chins PDS进一步研究进展及结果值得糖尿病领域临床医生的期待。
原文刊载于《中国医学论坛报》2016年1月28日C6
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