内镜专家共话HER2检测的临床应用价值（上）
2016/4/8 中国医学论坛报
随着肿瘤靶向治疗的发展与进步，人表皮生长因子受体2(HER2)在胃癌靶向治疗中的重要性已得到充分验证，HER2检测在胃癌个体化诊治中的应用价值也越来越受到临床医生的关注。3月26日～27日，适值2016罗氏全国胃肠肿瘤论坛在成都召开之际，复旦大学附属中山医院陈世耀教授和上海瑞金医院程时丹教授在采访中畅谈了HER2检测在内镜诊断领域的应用这一热点问题。现先刊登陈世耀教授采访内容与广大读者分享。
Q1：您之前有了解胃癌中的HER2检测吗？内镜中做HER2检测的比例大概有多少？
陈世耀教授：HER2检测体现了个体化的肿瘤靶向治疗方向。手术切除的标本、内镜标本或是穿刺活检标本都可以进行HER2检测。胃癌HER2的阳性率大约为10%~20%。临床上若有需要，同时患者又缺乏手术标本，都可以进行内镜HER2检测。
Q2：在临床工作中，内镜诊断胃癌的比例大概有多少？内镜诊断胃癌的准确率能达到多少？
陈世耀教授：首先，胃癌几乎都是通过内镜诊断的，单纯内镜诊断胃癌的准确率大概在80%~90%，小部分误诊为胃癌的病例可能是胃溃疡或某些特殊类型的病变，如克罗恩病、胃淋巴瘤等，这些病例最终可通过病理学明确诊断。因此胃镜结合病理诊断胃癌的准确率可达90%以上，已成为临床诊断的“金标准”。早期胃癌漏诊是一个临床问题，临床上内镜检查怀疑胃癌，但活检又不易取材的，也可以通过手术加以证实。我院内镜诊断胃癌的患者准确率(特异度)几乎在100%。
Q3：目前患者都是在病理确诊为胃癌后，由肿瘤内科来送检HER2的免疫组化检测，而这时患者已经很难接受再次胃镜取材，只能借取原标本。如果跨院的话，可能会有一些麻烦和障碍，另外也可能原取材数量不足以满足再次对HER2免疫组化的检测，您觉得是否有可能由内镜医生在初次诊断时同步提出检测HER2状态？
陈世耀教授：首先，内镜医生如果怀疑是肿瘤就一定会取材。理论上讲，内镜取材的标本如果能诊断胃癌，也是可以做HER2检测的。内镜操作医生应该有这样的意识与观念，提前备足标本，为患者多做打算；备足标本不仅有助于肿瘤的病理诊断，也为后续的分子诊断作准备。是否需要HER2检测，一般由临床医生决策。内镜医生如果基于诊断需要，也可提出免疫组化检测的建议。由内镜医生提出HER2检测的建议有助于缩短治疗流程，尤其是对于进展期、失去手术机会的晚期患者以及术前化疗的患者。这种情况下，我院通常采取加急病理快速诊断胃癌，紧接着进行免疫组化检测。
Q4：您如何看待HER2状态是否有可能列入胃癌的早诊早治筛查项目中？如果不能，主要障碍是什么？
陈世耀教授：内镜是目前胃癌筛查的主要手段，筛查怀疑是早期胃癌一般不需要做HER2检测。首先，取的标本越多将增加影响后续内镜下治疗的操作难度；第二，内镜治疗的早期癌患者通常不需要化疗，如果需要，内镜切除的标本也是可以做HER2检测的。如果筛查发现的是进展期胃癌，处理方式与普通内镜诊断一样。
Q5：2011版《胃癌HER2检测指南》建议取6~8块组织进行HER2检测，但在实际临床操作中不一定实现的；亚太工作组认为4~6块组织是可接受的。内镜医生应该注意到肿瘤组织的不足会因异质性增加假阴性结果的风险。现在临床中有统一要求吗？内镜医生对胃镜标本的取材通常一次钳夹几块呢？4~6块是否可行？您觉得深度和取材范围对HER2检测的精确性是否有影响？
陈世耀教授：理论上讲，内镜诊断胃癌取材越多越好，但实际操作中6块以上就足够了。取材6块以上与6块以下相比阳性率是有差别的，取4~5块虽然也可以，但总体阳性率会偏低。这也解释了为何文献报道，内镜取材的阳性率低于手术取材。在行HER2检测前，可以请病理科医生对标本所含有肿瘤组织的范围进行一个大致判定。总而言之，内镜医生如怀疑是胃癌，应取6块以上的标本，以此降低患者再次做胃镜的可能性。另外，尽量使取到的每块标本都含有肿瘤组织，为排除坏死组织，通常在肿瘤的边缘取材。增加取材深度可以增加阳性率。对于非表浅生长的浸润型印戒细胞癌，可进行内镜下的大块组织活检。
Q6：肿瘤患者再次重复活检的难度和风险？在临床是否有可行性？
陈世耀教授：理论上，再次活检没有什么难度，但部分晚期、一般情况较差的患者可能会排斥。临床上比较棘手的问题是，有极少苏患者多次行胃镜检查仍难以确诊。内镜医生应有全局概念，明白取材不仅是帮助肿瘤的病理诊断，也应为后续的分子诊断作准备。对于不能手术的患者或无法通过其他手段获得标本的患者，内镜活检是获得标本的最好途径。是否适合做HER2检测，取决于临床和病理医生对病灶本身和胃癌治疗的把握。
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