缺血性卒中合并房颤患者二级预防仍存误区 ——“透视缺血性卒中合并房颤诊疗现状调查第二期”结果解读（上）
2016/4/28 中国医学论坛报
“透视缺血性卒中合并房颤(AF)诊疗现状”系列调查是《中国医学论坛报》发起的一项在线问卷调查，旨在面向神经内科医生，了解临床实践中缺血性卒中/短暂性缺血发作(TIA)合并AF患者在规范化检测、诊断和治疗等方面的现状以及存在的问题，目前已完成前两期调查。首期调查结果显示，目前我国神经内科医生在临床上对缺血性卒中合并AF危害的认识不足，可能存在漏诊的现象，AF的规范化筛查和诊断情况与指南仍存在较大的差距。
第二期调查的主题为缺血性卒中合并AF患者二级预防的方法和药物选择。数据显示，本期调查涉及全国28个省、自治区和直辖市共296家医院的神经内科医生，调查样本数合计590人次，其中三级医院占80%，主任及副主任医师占66.3%。现对调查结果分上、下两篇予以解读。
吉林大学第一医院 杨弋教授
卒中患者合并多种危险因素，需全面综合管理
本期问卷首先调查了缺血性卒中患者合并危险因素的情况，在中国《缺血性卒中和TIA二级预防指南2014版》中，高血压、脂代谢异常/动脉粥样硬化、糖代谢异常或糖尿病、吸烟和高同型半胱氨酸血症均被列为循证医学证据充分，需高度关注的可干预危险因素。
调查结果显示(表1，图1)，对于缺血性卒中合并高血压患者的比例，有较多的医生选择了50%~60%和60%~70%这两个区间，最终根据所有选项的等步长值和权重计算得出的患者平均比例约为64%。根据同样方法计算的脂代谢异常/动脉粥样硬化、糖代谢异常或糖尿病、吸烟和高同型半胱氨酸血症等危险因素的患者平均比例分别为61%、53%、41%和39%。尽管问卷调查结果为估计值，与实际比例可能存在一定的差异，但仍反映出缺血性卒中患者常合并不同的危险因素，需要全面综合管理。
表1受访医生接诊的缺血性卒中患者合并危险因素的比例
选项
选择该项的医生比例
患者平均比例(根据所有选项的等步长值和权重计算)
合并高血压
50%以下
14%
50%~60%
25%
60%~70%
26%
70%~80%
19%
80%以上
14%
不清楚
1%
64%
合并脂代谢异常/动脉粥样硬化
50%以下
17%
50%~60%
34%
60%~70%
26%
70%~80%
12%
80%以上
11%
不清楚
1%
61%
合并糖代谢异常或糖尿病
50%以下
45%
50%~60%
35%
60%~70%
14%
70%~80%
4%
80%以上
2%
不清楚
1%
53%
吸烟
30%以下
18%
30%~40%
33%
40%~50%
24%
50%~60%
15%
60%-70%
3%
70%以上
7%
不清楚
2%
41%
合并高同型半胱氨酸血症
40%以下
53%
40%~50%
21%
50%~60%
10%
60%-70%
5%
70%以上
3%
不清楚
8%
39%
合并AF
10%以下
15%
10%~15%
27%
15%~20%
25%
20%~25%
16%
25%~30%
9%
30%以上
7%
不清楚
1%
20%
图1 受访医生接诊的缺血性卒中患者合并危险因素的比例
以往的研究显示，AF是缺血性卒中最重要的独立危险因素之一，其导致卒中的风险是无AF者的5倍，AF患者缺血性卒中的复发率也明显高于无AF者。第一期问卷曾对AF的诊断情况进行了调查，结果显示受访医师在3个月内所接诊的心源性卒中的患者比例约为16%，其中AF患者占53%，由此推算出临床确诊为缺血性卒中/ TIA合并AF的患者比例约为8%。本期问卷则采用了不同的提问方式，对于临床确诊为缺血性卒中/ TIA的患者合并AF的比例，更多的医生选择了10%~15%和15%~20%这两个区间，最终根据所有选项的等步长值和权重计算得出的患者平均比例约为20%，与第一期有所不同。而在欧美国家大型登记研究结果显示，缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例为25%~28%，因此，即使按本期调查所得出的20%的结果进行对比，AF患者仍可能存在被漏诊的情况。
近半数缺血性卒中合并AF患者未接受抗凝治疗
本次调查结果显示，受访医生对缺血性卒中二级预防中抗栓治疗的必要性是充分认同的。在改善生活方式、降胆固醇、抗栓(抗血小板/抗凝)、控制血糖和控制血压等二级预防策略中，68%的医生认为抗栓治疗最为重要(图2)，77%的医生认为应根据患者的CHADS2/ CHA2DS2-VASc评分决定是否进行抗栓治疗。然而，对于缺血性卒中合并AF患者给予抗凝治疗的比例，医生选择的差异性较大(表2)，选择20%~40%、40%~60%、60%~80%和80%这4个区间的人数相当，最终根据所有选项的等步长值和权重计算得出的平均比例约为54%。这提示，临床可能有近半数缺血性卒中合并AF的患者未接受抗凝治疗。结合第一期调查中显示的临床实际应用抗血小板治疗的比例(39%)高于华法林(26%)和新型口服抗凝药(13%)的结果提示，临床上可能有部分本应接受抗凝治疗的患者在进行抗血小板治疗。
图2缺血性卒中二级预防策略哪项最重要？
表2缺血性卒中合并AF患者给予抗凝治疗的比例
选项
选择该项的医生比例
10%以下
5%
10%~20%
8%
20%~40%
21%
40%~60%
22%
60%~80%
22%
80%以上
22%
然而，缺血性卒中合并AF患者抗凝治疗较抗血小板治疗更为有效是具有充分循证医学证据的。ACTIVE-W研究证实，在AF患者中，抗凝优于双联抗血小板治疗。EAFT研究同样证实，对于合并AF的TIA或轻型卒中患者，抗凝治疗优于抗血小板治疗。因此，中国《缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014版》推荐：对伴有AF(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；新型口服抗凝药可作为华法林的替代药物(Ⅰ级推荐，A级证据)。抗血小板治疗则被推荐用于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者的二级预防。
综上，本期调查结果提示，缺血性卒中合并AF患者二级预防的临床实践与指南仍存在差距，需进一步加强缺血性卒中合并AF患者的抗凝治疗。
【具体抗凝治疗的时机、策略和影响因素分析请见“透视缺血性卒中合并房颤诊疗现状调查第二期”结果解读(下)】
http://www.duyihua.cn
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