关注中国肝移植事业的现在和未来——2016肝移植全国专家顾问会纪实
2016/5/10 中国医学论坛报

     中国是肝移植第二大国，肝脏移植已成为治疗终末期肝病的首选方法。然而，随着肝移植受者数量的递增和生存期的延长，移植术后各种问题越来越凸显，如免疫抑制剂管理，长期并发症(代谢性疾病、肾损伤、肿瘤复发等)管理等，严重影响患者的长期预后，我国庞大的肝移植受者群亟需科学、规范化、长期的疾病管理体系。在此背景下，继肝移植术后代谢性疾病、肝移植术后长期随访系统的建立等一系列全国肝移植专家顾问讨论会后，全国肝移植领域与肾科领域顶级专家于2016年3月再次汇聚在杭州，以多学科协作的模式，结合国外权威指南、最新文献进展亮点以及中国临床实践，围绕肝移植受者急性肾损伤(Acute kidney injury, AKI)和慢性肾脏病(Chronickidney disease, CKD)评估和管理的相关话题进行了深入探讨，为肝移植受者肾损伤评估与诊疗策略献计，并希冀以此为开端，助力中国肝移植界为肝移植受者建立规范、优化的多学科协作模式长期管理体系。

     参加本次顾问会的专家有：郑树森院士、叶啟发教授、彭志海教授、朱继业教授、徐骁教授、陈江华教授、傅志仁教授、李波教授、朱志军教授、霍枫教授、臧运金教授、杨家印教授以及浙江大学一附院的专家等。现将本次会议中专家部分观点整理如下，以飨读者。

     我国肝移植受者肾损伤的现状

     我国是乙肝大国，肝移植以乙肝肝硬化、肝癌、重症肝炎为主，乙肝相关性肾病和抗肝炎病毒药物引起的肾损伤都不少见。肾损伤是肝移植受者常见并发症之一，包括术前、术后急性肾损伤和慢性肾脏病。综合国内外数据，肝移植受者AKI和CKD的发生率分别为17-95%、17.6-80%，对受者的生活质量和长期存活产生极大影响，也是肝移植术后死亡的主要原因。国际上提倡对肝移植受者肾损伤等进行规律监测、提前干预，而目前中国还缺乏对肝移植受者肾功能评估和管理的统一标准，因此形成中国特色的专家共识，对指导临床医生诊疗，尤其是提高基层医院预防诊治水平具有非常重要的意义。

     肝移植受者肾损伤的诊断

     目前AKI的诊断依赖于临床监测尿量和血清肌酐(SCr)变化，CKD的诊断有赖于对患者定期进行蛋白尿和肾小球滤过率，但肝移植受者肝脏功能减退，肌酸生成减少，再加上腹水、营养消耗等原因会造成对肾功能的高估，尤其是在肝硬化失代偿期患者尤为明显，而且在发生AKI时，SCr的变化通常延迟于实际GFR(肾小球滤过率)的下降(几个小时甚至几天)。胱抑素C(Cystatin C)主要由GFR决定，不受性别、年龄、饮食、炎症、感染、恶性肿瘤、肝脏疾病等影响，被认为是评估肾小球滤过率较好的标志，可作为肝移植术后早期发现肾损伤的敏感指标。同时，未来的研究应关注对其它新型肾损伤标志物的探索，期望通过使用血清和尿中的生物标志物实现肾损伤的早期发现、早期诊断。

     肝移植受者肾损伤的防治

     对于术前即出现肾损伤(无论AKI还是CKD)的肝移植受者而言，术前肾损伤程度直接影响术后的肾功能状态以及受者存活率。因此，在等待移植期间，即应予以积极干预，包括避免使用肾毒性药物，以增加肾脏灌注压及肾脏血流为目的，移植时须谨慎考虑选择合适的肝移植手术方式，术中注意止血等。

     移植后免疫抑制剂的长期使用是影响受者术后肾功能的重要因素之一。钙调磷酸酶抑制剂(CNIs)因其具有肾毒性，目前公认应减量并延迟应用；哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂(mTORi)可加重蛋白尿或导致新发蛋白尿；临床证据显示，霉酚酸酯(MMF)可保护肾脏，改善肾功能。因此，对于肝移植受者，推荐早期应用低肾毒性方案，有助于肾功能保护及长期预后。

     此外，影响肝移植受者术后肾损伤发病率的因素还包括供体质量，手术方式、术中止血，术中输血量，术后合并代谢综合征等，需要引起临床医生重视。

     我国肝移植受者肾脏损伤管理任重道远

     目前，肝移植受者存活时间逐渐延长，各种并发症的问题也逐渐凸显。肝移植受者术前术后肾功能评估和管理，国内尚缺乏统一标准。因此，建立肝移植受者肾损伤专家共识对将来的临床实践具有十分重要的指导意义，此外还应在临床工作当中注意临床数据和证据的收集，形成多中心、多学科协作的平台。罗氏制药始终致力于助力中国器官移植事业的发展，关注移植受者术后长期管理，致力改善器官移植受者预后，并与学会长期合作，提供学术支持，积极促进海内外先进学术理念的传播，为我国移植事业做出了积极贡献。

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