专家谈阿司匹林一级预防新意及临床实践思考

专家谈阿司匹林一级预防新意及临床实践思考
2016/5/13 中国医学论坛报

     2016年4月12日，美国预防服务工作组(USPSTF)在《内科学年鉴》(AnnIntern Med)正式在线发表阿司匹林用于心血管疾病(CVD)和结直肠癌(CRC)一级预防的建议声明(以下称其为“新指南”)，USPSTF的建议被称认为是临床预防服务“金标准”。对于这一指南更新及其对我国临床实践的意义，上海交通大学附属瑞金医院施仲伟教授和中南大学湘雅医院杨天伦教授分享了他们的观点。



     USPSTF新指南的新意何在？

     提及USPSTF最新公布的这一指南，施仲伟教授即表示了他对这一文件的认可，认为其是一个非常值得大家去学习和参考的重要文件。杨天伦教授认为，总的来说，USPSTF新指南的更新再次肯定了在高危人群中应用阿司匹林进行一级预防的作用。

     将CVD和CRC一级预防放在一起推荐，增加了阿司匹林一级预防的获益风险比

     从指南的大标题即可看出，这次更新将阿司匹林的CVD一级预防和CRC一级预防放在了一起考虑，施仲伟教授认为这是一个非常正确的方向，增加了阿司匹林一级预防应用的获益风险比。

     近年来，有关小剂量阿司匹林长期应用可预防癌症，特别是消化道肿瘤的证据越来越多，包括回顾性分析、前瞻性随机对照研究及病例对照研究等。这些证据均指向阿司匹林能够减少CRC的发生率，甚至减少CRC相关死亡率。流行病学数据表明，CRC是全球第三大常见肿瘤，也是美国男性和女性癌症死亡的第三大原因；在我国，结直肠癌的发病率同样居肿瘤类第三位，因此，阿司匹林能带来CRC一级预防的获益对患者来说是福音。

     对于阿司匹林在癌症预防中的应用，施仲伟教授认为，当前我们一方面要等待更多的大样本前瞻性随机对照研究；另一方面，事实上，已有证据提示我们已经可以采取这方面的行动了，这次USPSTF新指南即传达了这一信息，也给予了临床医生信心。

     分年龄段进行推荐，这是一部实事求是的指南

     新指南将人群分为4个年龄段，对是否考虑应用阿司匹林进行一级预防进行了不同等级的推荐，对于做出这一改变的原因，施仲伟教授认为这主要是基于证据。

     CVD是一个老年病，50岁以下人群中CVD患病率相对较低，临床研究也较少纳入这部分群体。这样就使得阿司匹林CVD一级预防相关研究入选的常常是50~70岁之间的这部分人群。因此，指南对这部分人群阿司匹林一级预防的应用做出了推荐，而对于不到50岁或超过70岁的人群，指南认为当前的证据尚不足以给予任何推荐。施仲伟教授对这一点表示非常赞同，他认为从这可以看出这个指南是实事求是的。

     临床如何应用好阿司匹林一级预防？

     CVD风险评估，对人群进行分层是阿司匹林一级预防应用的前提

     事实上，对于阿司匹林一级预防的应用，无论是USPSTF新指南，还是近期公布的相关指南，均强调了CVD高危人群才是正确的应用对象，阿司匹林并不是人人都适用的一级预防策略。规范和合理应用是阿司匹林一级预防获益的重要保障。

     那么要在一级预防中使用好阿司匹林，CVD风险评估是前提。USPSTF新指南指出，CVD风险评估应用包括以下危险因素：年龄、性别、种族、总胆固醇水平、高密度脂蛋白水平、收缩压、高血压治疗、糖尿病及吸烟，具体的评估方法采用的是美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)的风险计算工具(http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/.)

     施仲伟教授介绍，新指南对于CVD风险的评估已经放弃了既往被广泛采用的弗雷明汉(Framingham)模式，开始应用一种新的计分方法，后者可能覆盖的人种和人群更多，更具有代表性。在我国2013年抗血小板治疗专家共识中应用的危险评估模式仍沿用弗雷明汉模式，即合并以下3项以上危险因素者，建议应用阿司匹林进行一级预防：男性>50岁或女性绝经期后、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数≥28 kg/m2)、早发心脑血管疾病家族史(男<55岁、女<65岁发病)、吸烟。

     据悉，在即将发布的《中国心血管病预防指南》中将采用新的评估量表评估CVD风险，让我们拭目以待。

     阿司匹林一级预防的应用应让患者参与决策

     杨天伦教授强调，面对我国CVD发病、死亡率均高的严峻形势，一级预防是刻不容缓、势在必行的。与其说USPSTF指南是对阿司匹林CVD一级预防的规范指导，不如说这是对CVD一级预防理念的又一次推广。强化临床医生及大众对CVD一级预防的认识应该说更重要，这样的认识是临床行为开始和规范的先决条件。

     对于阿司匹林的应用，施仲伟教授指出，医生有责任充分告知患者获益与风险，并让患者参与决策，这在一级预防中尤为重要。临床实践开展的一个重要原则就是鼓励患者参与自己的治疗决策，这也是个体化医疗的重要发展方向。另外，值得指出的是，在指南推荐应用阿司匹林的CVD高危患者中，我国阿司匹林的应用率仍较低，这值得大家思考。

     众所周知，阿司匹林是目前唯一被国内外指南推荐用于CVD一级预防的抗血小板药物，USPSTF指南的更新再次肯定了其在CVD高危人群中应用的益处。正如专家所提到的，与其说USPSTF指南是对阿司匹林CVD一级预防的规范指导，不如说这是对CVD一级预防理念的又一次推广。强化一级预防理念对我国CVD防控的意义重大，我们应通过更加科学的方式将更多一级预防知识及临床进展介绍给公众，增强其对于一级预防的认识，这样才能从根本改变一级预防的现状。(寒林整理)

     原文刊载于《中国医学论坛报》2016年4月28日C9，关注更多心血管健康内容，请点击阅读原文。

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