【视频课件】何俐教授：缺血性卒中合并房颤的二级预防原则与启动时机
2016/7/1 中国医学论坛报
长按识别二维码观看视频2016年6月24日至26日，2016年天坛国际脑血管病会议(TIS C2016)在北京国家会议中心隆重召开。拜耳医药保健有限公司携手2016年天坛国际脑血管病会召开《脑血管病危险因素预防与控制论坛Ⅲ》——“聚焦新型口服抗凝药在房颤卒中二级预防中的应用”学术专场。会中，来自四川大学华西医院的何俐教授做了主题为“缺血性卒中合并房颤的二级预防原则与启动时机”的报告，报告充分回答了缺血性卒中合并房颤二级预防中的两个关键问题：(1)抗凝治疗的有效性；(2)抗凝治疗的最佳启动时机。关于上述问题的论述梳理了既往重要研究结果及国内外指南中的相关描述，希望能够给广大同行的工作带来新的启示和思路。
何俐 教授
抗凝治疗——缺血性卒中合并房颤患者二级预防的首选
抗凝治疗在缺血性卒中合并房颤患者二级预防中的有效性已经被充分证实。何俐教授在报告中首先对既往发表的研究进行了回顾。
2014年5月1日， 美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)发布了《2014年卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防指南》，其中指出抗凝治疗可有效预防房颤患者新发或再发卒中，并且突破了抗血小板治疗的局限性。这一结论后有大量的循证医学证据支持：1993年Lancet杂志发表的随机双盲对照研究——EAFT研究旨在考察缺血性卒中合并房颤人群中，抗凝治疗预防卒中再发的疗效和安全性，该研究纳入1000多例患者，分为抗凝、抗血小板板和安慰剂组，研究结果显示，与阿司匹林及安慰剂组相比，抗凝组无事件生存率最高；从整体来看，抗凝组主要终点事件相对风险下降40%(P=0.008)；此外，抗凝治疗显著改善缺血性卒中合并房颤患者预后，而阿司匹林未能降低患者复发风险。2007年发表于Ann intern med上的一项荟萃分析结果显示，抗凝治疗用于一级预防时，每40例房颤患者能减少1例卒中发生；用于二级预防时，每14例房颤患者能减少1例卒中发生。
上述研究结果证实，抗凝治疗在缺血性卒中合并房颤患者二级预防中较抗血小板治疗更具优势。纵观2012-2014年国内外相关指南可知，抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石。国内外众多指南一致推荐缺血性卒中合并房颤二级预防中应遵循抗凝治疗为首选。此外，《2014 年 AHA/ASA 卒中和 TIA 二级预防指南》以及《 2014中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南》指出，新型口服抗凝剂(NOACs)可作为华法林的替代药物，NOACs包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素。
正确把握启动抗凝治疗的时机
缺血性卒中合并房颤危害大、复发率高，治疗效果不佳，预后不良，疾病负担较重。缺血性卒中早期出血转换率高，合并房颤出血转换风险更高。因此平衡卒中复发和出血转换风险、把握抗凝最佳时机极为重要。2000年发表于Lancet杂志的HAEST研究结果表明缺血性卒中合并房颤患者发病30h内启动LMWH治疗无获益。2007年发表在Stroke杂志上的一项关于肝素的随机对照研究分析显示，缺血性卒中合并房颤发病48h内启动肝素抗凝治疗未显著降低卒中再发风险，且颅内出血发生率显著增高，这说明急性期不支持缺血性卒中合并房颤患者使用肝素药物。EAFT研究中，43% 缺血性卒中合并房颤患者在发病14天内启动抗凝治疗，结果证实抗凝疗效显著更优，获益明确。2015年最新发表于Stroke杂志的RAF研究旨在全面探讨缺血性卒中合并房颤患者中抗凝治疗的启动时机，结果证实，抗凝治疗，尤其是口服抗凝药显著改善缺血性卒中合并房颤患者生存状态，卒中后第4-14天启用抗凝治疗降低主要终点事件，明显优于4天之前及14天之后治疗。
亦有研究对口服抗凝药的治疗时机进行了考察，一项2016年最新发表于Stroke 杂志的研究显示利伐沙班早期(≤14天)治疗缺血性卒中合并房颤患者不增加出血性转化。该项前瞻性、开放标签研究，纳入60例房颤合并急性TIA或中度缺血性卒中患者(NIHSS<9，平均年龄71±19，82%卒中/18%TIA)，在症状发作14 天内给予利伐沙班治疗，并对所有患者在利伐沙班治疗开始24 小时内和第7 天进行MRI检查，主要终点事件为第7 天发生症状性出血性转化(HT)。研究证实，轻中度心源性卒中/短暂性脑缺血患者应用利伐沙班治疗的早期(≤14天)是安全的；磁共振成像的显示，利伐沙班治疗并没有增加HT的风险。另外一项2016年发表于Kardiologia polska杂志的真实世界研究结果显示，利伐沙班早期治疗可效预防房颤合并卒中/TIA 卒中再发风险，且不增加出血。
《2014 AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南》中明确指出：多数卒中/TIA合并房颤患者，应在发病14天启动OACs。对大部分卒中/TIA合并房颤患者，口服抗凝剂启动时间为有明显神经症状后14天内。而在高风险出血情况下(大面积梗死、初始成像显示有出血转换、未控性高血压、出血倾向)有理由延后口服抗凝剂启用时间至14天后。《2015 EHRA非瓣膜病心房颤动患者口服新型抗凝药物实践指南》明确指出，房颤合并卒中/TIA患者需根据可NIHSS评分标准评估患者出血风险，结合患者个体化因素正确把握抗凝时机(图)。
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