2016天坛国际脑血管病会议撷粹——他汀类药物临床应用的现状与展望
2016/7/4 中国医学论坛报
2016年6月24日，中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议在北京召开。天坛会是国内脑血管病领域的顶级会议，中外脑血管病领域顶级专家、学者和临床医生共聚北京，分享先进理念、方法和经验，其中对于他汀类药物临床应用的进展是广大医生关注的焦点问题，也是历年天坛会的重要内容之一。6月26日召开的“症状性颅内外大血管动脉粥样硬化：评估与管理”分论坛由复旦大学附属华山医院董强教授、中国医学科学院北京协和医院徐蔚海教授、山东省立医院杜怡峰教授担任主席，盛邀国内外知名专家就颅内外大血管动脉粥样硬化领域最新研究进展、他汀类药物治疗时机及疗效、新近诊疗技术等作了精彩演讲。本文现将其中相关重点报告进行梳理，希望能够给临床实践带来一些新的启示。
HOPE-3研究的启示——心血管疾病治疗和预防的新希望
徐蔚海教授
徐蔚海教授在报告中介绍，既往研究数据显示，我国40岁以上普通人群无症状颅内狭窄患病率约为6.9%，而在住院及急诊卒中患者中，存在症状性颅内动脉狭窄的比例高达33%-50% 。纵观疾病进展过程，症状性颅内动脉狭窄多由无症状性狭窄转化而来，因此，无症状颅内狭窄应受到临床医生的高度关注。
徐蔚海教授指出，无症状颅内动脉狭窄须结合患者高危因素的多少进行选择性筛查，一旦发现狭窄病变，应积极干预高危因素，在降脂治疗方面，可参考HOPE-3入组标准对患者进行评估。HOPE-3研究始于2007年，为2X2析因设计，是一项国际大规模、多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验。受试者入选标准为女性≥65岁，男性≥55岁，且至少有以下1种心血管危险因素：腰臀比≥0.90(男)或0.85(女)，现吸烟或近期吸烟史，HDL-C<1.0mmol/L(男)或<1.3mmol/L(女)，空腹血糖受损、糖耐量受损或仅需饮食控制。
该研究是一项随机、双盲、安慰剂对照试验共纳入了近13000名心血管疾病中危患者，这些患者既往无心血管病史，但有多种混合因素，随访达5年以上后，却揭示了一个有趣的转折——这个大型研究中真正有价值的内容来自于他汀类药物降脂治疗，而不是降低血压。
该研究的心血管中危患者给予10mg瑞舒伐他汀，加上坎地沙坦(16mg，qd)和氢氯噻嗪(12.5mg，qd)，与安慰剂组相比在5.6年时间里减少了44例不良心血管事件患者(113：157，P=0.005)，仅用他汀类药物治疗时与安慰剂组相比，获益相似：减少了69例上述事件病人(235：304，P=0.002)。
在研究过程中，他汀类药物组LDL(低密度脂蛋白)减少水平比安慰剂组高33.7 mg/dL，瑞舒伐他汀可降低24%的心血管事件相对风险。并且瑞舒伐他汀的安全性与安慰剂相当。
症状性动脉粥样硬化性大血管狭窄管理规范CSA科学声明解读
刘丽萍教授
刘丽萍教授在报告中介绍，症状性动脉粥样硬化性大血管狭窄管理规范系中国卒中学会(CSA)科学声明的重要组成部分，其中斑块稳定性、血流动力学因与颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)关系密切拟定独立成章。
目前国内外尚缺乏ICAS领域的相关指南，为规范症状性颅内/颅外大血管狭窄的评估与管理，CSA撰写了此版科学声明。撰写小组在前期准备阶段，寻找了相关领域的研究和参考文献，符合纳入标准的一共有500多项研究。该科学声明重点强调了目前临床上一些重要的问题：如易损斑块、易损血管的概念、血流动力学，新的影像学诊断等。并且随着精准医学时代的到来，易损血管(包括易损斑块、病理状态血流动力学)的个体化评估已成为症状性颅内外动脉粥样硬化性疾病领域的新挑战。
此外，该科学声明亦对临床颅内、颅外血管的鉴定界限提供了规范的标准；对于症状性颅内狭窄的定义，则进一步与血管定位及解剖结构相联系；疾病治疗方面则强调了综合性治疗理念的重要性，同时对强化降脂、抗血小板治疗、降压治疗、介入治疗等亦明确了适应证，进一步将个体化治疗与综合治疗结合应用于临床。
他汀在急性缺血性卒中的新证据、新思考
李焰生教授
随着以他汀为主的强化降脂治疗增加患者获益的临床证据不断积累，他汀类药物在疾病一级预防及二级预防中的地位已然不可撼动。但对于急性缺血性卒中患者可否使用他汀、首发卒中患者何时开始他汀药物二级预防治疗仍有待探索。
已有观察性研究表明，长期应用他汀的患者再发缺血事件风险降低。对于症状性颅外动脉粥样硬化性缺血性卒中，应用强化他汀长期治疗稳定斑块成分和逆转斑块体积，降低血管事件再发的风险，且LDL -C<1.8mmol/L或降幅超过50%时更明显。并且有研究表明：他汀预治疗是大动脉粥样硬化型(LAA)卒中患者30天死亡、卒中复发、神经功能转归的独立相关因素。
既往研究已证实，已接受他汀治疗的急性期缺血性卒中患者应继续接受他汀治疗。而在二级预防治疗中，大样本研究证实，患者入院后早期启动他汀治疗，死亡风险更低。最新的一项亚洲人群的研究对于未使用过他汀的急性缺血性卒中病人，在出现症状后48小时内进行弥散加权MRI(DWI)成像。 MRI后18h内给予瑞舒伐他汀20mg或安慰剂治疗。结果表明：瑞舒伐他汀可降低急性缺血性卒中患者新发缺血性病灶发生率，可降低梗死面积，改善NIHSS评分。并且瑞舒伐他汀可显著降低急性缺血性卒中患者颅内出血转化发生率。该试验结果无疑为急性期尽早应用他汀治疗提供了循证依据。
高分辨率磁共振评价缺血性卒中动脉粥样硬化斑块
赵锡海教授
赵锡海教授介绍了由天坛医院为主要研究单位，目前正在进行的一项基于高分辨磁共振研究颅内大脑中动脉狭窄的药物试验。之所以开展此类项目，主要系他汀降低卒中风险可能是其稳定逆转斑块带来的作用，同时，此次项目亦探讨了接受他汀治疗后中国缺血性卒中患者颅内斑块体积和成分的改变。
既往对他汀类药物稳定粥样斑块最常用的检测方法为高分辨率磁共振成像，高分辨磁共振成像不仅具有无创、可重复性好等特点，亦可细致探察斑块形态及成分的变化。现有研究已发现，磁共振成像可观察到应用他汀类药物治疗的患者，其颈动脉斑块体积减小、脂质核消失。此项目的开展旨在探讨在症状性MCA狭窄的缺血性卒中患者中，采用HR-MRI评估长期使用瑞舒伐他汀(10-20mg/日)将LDL-C降至70mg/dL以下对大脑中动脉粥样硬化斑块的最大管壁厚度和体积的影响。
基线水平时，患者目标斑块94个，最大厚度为2.0±0.5mm、长度为7.6±3.9mm、狭窄程度为61%±24.1%、延迟强化为43.6%(41/94)、斑块内出血为3.2% (3/94) 。目前该项目仍在进行中，瑞舒伐他汀治疗6个月的初步结果显示，患者斑块大小及强化程度均有明显下降，期待后续可获得满意结果。
颅内外动脉粥样硬化是中国缺血性卒中患者的重要病因。虽然既往国内外研究显示，长期他汀类药物治疗能够减缓颈动脉和冠状动脉斑块进展、甚至逆转斑块，并降低脑血管和心血管事件。但颅内斑块目前还缺乏大规模的临床研究。此次分论坛不仅为与会学者介绍了他汀治疗颅内斑块的研究进展，亦对无症状颅内动脉狭窄的他汀降脂疗效、急性缺血性卒中他汀治疗时机与患者预后进行了深入探讨，期待日后他汀药物能为更多症状性颅内外大血管动脉粥样硬化患者带来益处。
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