第十四届中国心脑医学大会精彩撷英：聚焦卒中患者抗血小板治疗的新思考
2016/9/1 中国医学论坛报

     2016年8月20~21日，第十四届中国心脑医学大会在北京隆重召开。拜耳医药保健有限公司携手此次大会举办《一、二级预防与抗血小板药物治疗论坛》，盛邀北京大学人民医院孙宁玲教授担任主席，首都医科大学附属北京天坛医院刘丽萍教授、北京大学人民医院王鸿懿教授、北京大学人民医院陈源源教授以及北京大学第三医院鲁明教授作了精彩演讲。现撷取刘丽萍教授、鲁明教授的精彩报告内容，以飨读者。

     缺血性卒中抗血小板治疗首都医科大学附属北京天坛医院 刘丽萍教授

     缺血性卒中急性期用药策略

     刘丽萍教授指出，溶栓治疗是急性缺血性卒中患者的基础治疗，国内外指南一致表明，溶栓治疗后24小时内不建议应用阿司匹林等抗血小板药物。但众多循证依据均支持，不符合溶栓适应证且无禁忌证的急性缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)患者，在发病早期(48小时内)服用阿司匹林(剂量160-325mg)可降低短期复发风险。

     特定人群双抗可降低卒中复发风险

     对于非心源性缺血性卒中或TIA患者的二级预防，指南建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生(Ⅰ级推荐，A级证据)。我国学者开展的CHANCE研究表明，高脑卒中复发风险的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者应用氯吡格雷联合阿司匹林治疗，90天卒中复发风险较单一抗血小板治疗下降32%(P<0.001)，且不增加中度或大出血风险。进一步随访研究同样发现，双抗治疗亦可降低患者1年复发风险。

     值得说明的是，有关中国患者的药物基因组研究显示，相当一部分患者可能存在CYP2C19基因突变致使氯吡格雷的活性代谢产物减少，但目前尚未发现可供选择的新型不受CYP2C19基因影响的抗血小板药物。

     颅内狭窄患者药物治疗VS支架植入

     SAMMPRIS研究对伴有严重颅内动脉狭窄(>70%)患者的分析发现，发病30天内接受积极的内科综合治疗(阿司匹林325 mg/ d联合氯吡格雷75 mg/d强化抗血小板90天、降压、调脂等)，可能优于Wingspan支架植入。

     卒中溶栓后抗血小板药物使用思辨北京大学第三医院 鲁明教授

     溶栓后阿司匹林的使用时机

     尽管指南对于卒中溶栓患者的抗血小板药物应用时机已经有了明确的推荐，但仍有诸多问题有待进一步思考和探索。NINDS研究发现，卒中患者溶栓后血管的再通率约为46%，其中有14～34%的患者会发生再闭塞，而症状性颅内出血(SICH)的整体发生率只有2.4%，24小时内致命性SICH的发生率只有0.28% 。因此，溶栓后的好转后恶化(DFI)对患者不良预后的影响远远大于SICH。

     ISIS-2研究对照了心梗患者溶栓后应用阿司匹林和未应用阿司匹林的疗效，结果发现，溶栓24h内给予阿司匹林患者的病死率可下降42%。但对于卒中溶栓患者早期应用阿司匹林对预后的影响依然存在争议。

     溶栓后阿司匹林的应用剂量

     目前，国内外指南均未对溶栓后阿司匹林的使用剂量做出具体推荐。临床实践中，阿司匹林的应用剂量只能遵循个体化的原则。

     溶栓后能否应用其它抗血小板药物的思考

     按照目前的指南推荐，溶栓后均可应用阿司匹林。但对于卒中患者溶栓后应用氯吡格雷的临床研究比较缺乏。现有证据仅表明，对于ST段抬高性急性冠脉综合征接受溶栓的患者，氯吡格雷可与阿司匹林联合使用。

     小结

     临床实践中，抗血小板药物的应用贯穿于卒中治疗的整个过程。急性缺血性卒中患者具有抗血小板用药指征时，阿司匹林是首选药物。同时，阿司匹林联合氯吡格雷的双抗治疗在非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中二级预防中的优势已有大型临床研究证实。对于卒中溶栓24小时后抗血小板药物的应用种类，目前阿司匹林的循证依据更为充分，但关于阿司匹林的用药剂量，仍有待进一步研究探索。

     卒中二级预防是一个长期的过程，阿司匹林凭借其丰富的临床证据及高性价比成为抗血小板治疗的优选药物之一。

     (点击文末阅读原文观看会议全程回放)

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