第十七届国际内分泌大会（ICE）“诺华卫星会”专场精彩回顾
2016/9/5 中国医学论坛报
在第十七届国际内分泌大会(ICE)暨中华医学会第十五次全国内分泌学学术会议期间，9月2日召开的两场诺华卫星会受到了来自国内外内分泌专家学者的广泛关注。
以“新‘瑞’绽放、精彩全程”为主题的第一场卫星会，由来自第四军医大学附属西京医院的姬秋和教授、卫生部北京医院的郭立新教授共同主持，上海交通大学附属第一人民医院的彭永德教授以及中山大学第三附属医院的曾龙驿教授分别作了题为《二甲双胍/维格列汀单片复方制剂(宜合瑞?)在2型糖尿病管理中的应用》、《维格列汀-循征指南指导下的全程治疗伙伴》的精彩报告。
第二场卫星会则以“热点争鸣，全‘心’出发”为主题，主持人由来自解放军总医院的母义明教授和南京鼓楼医院的朱大龙教授共同担任，华中科技大学同济医学院协和医院的陈璐璐教授首先作了题为《二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂的“心”选择——全面、平稳、安全》的演讲，北京协和医院的严晓伟教授就《肾素-血管紧张素-醛固酮系统与代谢疾病》作了后续讲解。
两场分会吸引了众多国内外专家学者，诺大的会场座无虚席。随着演讲专家循序渐进、层层剖析、步步深入的讲解，与会专家学者获益颇丰。现整理会议核心报道，以飨读者。
会议现场
新“瑞”绽放、精彩全程
会议主席：姬秋和教授、郭立新教授
二甲双胍/维格列汀单片复方制剂在2型糖尿病 管理中的应用
彭永德教授
糖尿病管理的三大障碍
彭永德教授指出，近年来，中国2型糖尿病(T2DM)患者发病率仍居高不下，患者数量已居世界首位。但是，由于糖尿病发病前期患者知晓率较低，确诊后存在自我重视程度不足、用药依从性差等因素，既往研究表明我国T2DM患者达标率不甚理想。为进一步优化血糖如糖化血红蛋白(HbA1c)等的达标或管理，同时为了控制血压、血脂等多种危险因素，治疗并发症，患者的用药种类、剂量等逐步增多，造成用药负担沉重。
单片复方制剂的优势
单片复方制剂(SPC)将两种或多种药物合为一体，旨在通过剂型的独特优势有效解决用药数量与次数两大问题。目前， SPC在高血压治疗中的用药经验已较为充分，在T2DM的治疗中也方兴未艾。研究发现，临床实践中T2DM患者应用SPC简化治疗后，依从治疗的比例提升了23%。而理想的SPC/FDC应具备机制互补(针对T2DM的多重病理生理缺陷)、降糖疗效好(强效降低HbA1c)、安全性好、患者依从性好、更经济等特点。
二甲双胍/维格列汀SPC是
糖尿病管理的优选药物
从药理机制而言，二甲双胍和维格列汀均可减少肝糖原输出。此外，二甲双胍作为基础降糖药物，尚具有改善肝脏、肌肉等胰岛素靶器官敏感性的药理作用，而维格列汀则可改善胰岛细胞功能，故而两药在作用机制上可互为补充，产生协同作用。研究发现，两药联合较维格列汀单药使空腹活性胰高血糖素样肽-1(GLP-1)水平显著升高。
2009年英国学者发表的一项为期24周的临床对照研究发现，二甲双胍/维格列汀SPC(50/1000 mg bid)平均HbA1c降幅达1.8%，优于二甲双胍(1000mg bid)或维格列汀(50 mg bid)单药治疗(图1)。2005年Rombopoulos 等发表的观察性研究同样显示，二甲双胍/维格列汀SPC (850/50mg)可强效降低HbA1c水平(-1.2%)(图2)。2012年PROVIL研究进一步发现，二甲双胍/维格列汀SPC(850/50mg)较二甲双胍联合包括磺脲类在内的其他口服降糖药物降低HbA1c更为显著。2015年德国学者公布的一项头对头研究表明，二甲双胍/维格列汀SPC较西格列汀/二甲双胍SPC降低空腹血糖(FPG)疗效更佳(-21.9vs-14.5，P=0.0196)(图3)。中国已于2014年批准二甲双胍/维格列汀SPC(850/50mg)上市应用。
图1
图2
图3
药物安全性研究发现，维格列汀/二甲双胍相较于安慰剂/二甲双胍低血糖事件数无差异，且维格列汀/二甲双胍胃肠道反应发生率低于安慰剂/二甲双胍。一项用药依从性研究发现，二甲双胍联合维格列汀较联合其它口服降糖药的依从性更好，进一步研究发现二甲双胍/维格列汀复方制剂的依从性更优于自由联合用药。同时，药物经济学研究表明，T2DM患者应用复方制剂的经济负担低于自由联合用药。
总之，二甲双胍/维格列汀的单片复方制剂具有机制互补、强效降低HbA1c、有效控制FPG、安全性好、使用简便、依从性好等良好特点，是糖尿病管理的优选药物。
维格列汀-循征指南指导下的全程治疗伙伴
曾龙驿教授
T2DM治疗过程中须兼顾多种风险因素
曾龙驿教授指出，从T2DM发病及进展机制而言，相比于胰岛素抵抗，胰岛β细胞衰竭导致的内源性胰岛素分泌不足对血糖水平的影响更大。而老年、肝肾功能不全、肥胖、心血管疾病等因素，可进一步加剧疾病进展。基于此，国内外多项指南一致强调降糖药物的选择在满足全程治疗的同时，也应考虑多种风险因素。
维格列汀全程治疗，强效达标
相比于其他二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂，维格列汀可通过抑制餐后内源性葡萄糖生成达到控制FPG的作用，同时，亦可升高GLP-1水平进而更好地抑制胰高血糖素水平。临床对照研究亦表明，对于初治T2DM患者，维格列汀非劣效于阿卡波糖单药，且其耐受性更好(图4-左)。我国学者开展的大型临床研究VISION研究发现，低剂量二甲双胍单药控制不佳的T2DM患者，联合维格列汀(50mg bid)较继续增加二甲双胍剂量(1000mg bid)的患者疗效更佳(24周HbA1c：-0.54 vs -0.4，优效性比较P=0.0002)(图4-右)。此外，目前维格列汀联合磺脲类、胰岛素的适应证也获得了循证依据支持。
图4
维格列汀满足综合管理治疗需求
维格列汀说明书明确标示，其可用于纽约心衰分级I-III级患者。同时，一项为期24周的临床对照研究表明，中度或重度肾功能不全患者[30 ≤ GFR < 50 或 <30 ml/(min·1.73 m2) ]，在原有糖尿病治疗基础上加用维格列汀(50mg qd )，患者HbA1c显著降低的同时，肾功能指标无明显变化，总体安全性与耐受性与安慰机组相似(图5)。另有一项为期6个月的研究表明，维格列汀可显著降低肝脏甘油三酯和血浆丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平(图6)。
图5
图6
综上可见，维格列汀在中国患者中的应用具有随机对照研究、真实世界研究和药物经济学等多维度循证支持。其不仅单药治疗有效控制血糖，与二甲双胍或其他传统OAD联合以及胰岛素联合治疗也安全有效，且低血糖风险、胃肠道不良反应均较低，不增加体重。此外，具有CV风险、老年、肝肾功能不全等危险因素的患者亦可使用。目前，国内外权威机构和指南共识均推荐维格列汀可作为T2DM全程管理的良好选择。
热点争鸣，全“心”出发
会议主席：母义明教授、朱大龙教授
DPP-4抑制剂的“心”选择——全面、平稳、安全
陈璐璐教授
心血管安全性是糖尿病治疗领域的关注热点，而心血管风险与空腹、餐后血糖水平，HbA1c水平均密切相关。另有研究发现，血糖波动也可促进心血管疾病进展，药物所致低血糖引发的安全性问题近年来也颇具争议。因此，降糖药物需具备全面控糖、平稳降糖、安全性好等要素。
DPP-4抑制剂具有血糖依赖性促胰岛素分泌，可保证血糖平稳，其整体心血管安全性良好，但随着SAVOR、EXAMINE研究中有关心衰风险结果的公布，DPP-4抑制剂在心衰风险方面存有争议。
多项研究表明，相比于其他DPP-4抑制剂， 维格列汀可更显著提高GLP-1水平，抑制胰高血糖素水平，从而血糖变异性更小。一项META分析进一步发现，维格列汀不增加心血管事件及心衰住院、新发心衰的风险(图7)。
图7
我国台湾地区的研究同样表明，维格列汀相比其他DPP-4抑制剂可减少心衰风险。更有研究发现，维格列汀尚可保护急性心梗患者的心功能，兼具抗氧化应激和抗炎双重效应。2016年美国糖尿病学会(ADA)发表META分析，显示年龄<65岁的T2DM患者接受维格列汀治疗,可显著降低主要心血管事件(MACE)风险(图8-左)。此外，2016ADA最新临床对照研究显示，维格列汀可显著增加内皮祖细胞数量,降低C末端SDF-1α水平，进而减少血管损伤(图8-右)。
图8
综上可见，维格列汀可实现全面、平稳降糖，药物安全性较好，尤其是不增加心衰等心血管事件风险，符合降糖药物的选择。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统与代谢疾病
严晓伟教授
肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统广泛分布于全身组织器官，包括循环RAA系统和组织RAA系统。正常情况下RAAS处于平衡状态，但在某些病理情况下亦具有破坏作用。
多项基础研究发现，RAA系统激活与胰岛素抵抗、炎症反应等关系密切，进一步研究亦发现RAA系统在代谢综合征发病以及糖尿病中发挥了重要作用，因此指南推荐RAA系统抑制剂用于代谢综合征和糖尿病患者的一线降压治疗。
小结
二甲双胍/维格列汀SPC较其他联合用药方式以及其他SPC的降糖疗效好(强效降低HbA1c)、安全性好、患者依从性好，同时更经济。因此可作为糖尿病管理的优选药物。DPP-4抑制剂维格列汀，无论是单药抑或与二甲双胍、其他口服降糖药物联用，均可安全有效控制血糖，对于老年、肝肾功能不全的患者亦可应用，符合综合治疗的理念。心血管安全性研究同样表明，维格列汀不仅不增加心衰风险，尚具有减少血管损伤等保护作用，系安全、平稳、全面的降糖“心”选择。
MCC批号GAL1609076 有效期2016-09-06，过期资料，视同作废
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