复习：脑转移瘤的影像表现和鉴别诊断
2016/8/24 新乡医学影像诊断中心
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概况
发生率：占颅内肿瘤的2—10%(20%～40%)，其中肺癌脑转移占40%～60%； 。
年龄：可发生于任何年龄，多发生在中年以上。发病高峰年龄40～60岁，约占80%。
分型：颅内肿瘤分脑实质、硬脑膜外、穹窿和软脑膜四型。多为脑实质型。
原发病灶：原发癌多为肺癌，女性常为乳癌。由多到少依次为：肺癌(40---50%)、乳腺癌(15---25%)、黑色素瘤(5---25%)、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌等。
转移方式：以血行转移最常见。
部位：好发于顶、枕叶，这与肿瘤栓子较易进入大脑中动脉末梢分支有关，也可发生在小脑，但脑干少见。80%见于大脑半球的皮质及皮质下区(多位于皮质髓质交界区),80%位于幕上，80%为多发。
分布特点：
1、血管分布：由于幕上脑组织接受颈内动脉和椎动脉的双重血供，血供丰富。
2、血液分布：受脑内动脉血液供应特殊性的影响，大脑皮层的血供为皮层下白质的3～4倍，故在解剖结构上供血动脉在灰、白质界面上突然变细，使转移瘤栓大多被阻于此。
3、体积：同时幕上组织的体积也较幕下的大得多。
4、易侵性：血行转移的肿瘤栓子较易进入大脑中动脉末梢分支。
病理
数目：脑转移瘤常为多发，尸检占2/3，也可为单发。
大体：呈球形，偶为不规则形。虽无包膜，但与脑实质有清楚分界。
肿瘤中心：由于肿瘤生长迅速，常发生坏死、囊变和出血，少数可见肿瘤内钙化。
肿瘤周围：多数水肿明显
肿瘤血供：多数较丰富，肿瘤内的血管结构与原发肿瘤类似。
影像表现
一、CT表现
1、形状：病灶多为圆形、类圆形、环形、结节状、常为多形并存 。
2、密度：可呈高、等、低、混杂密度影。以等或低密度病灶多见；可略高密度或囊性肿块，囊内可有结节。
3、数目：与原发肿瘤及其组织细胞学类型有一定的相关性 。
60---80%病例为多发，对转移瘤较为特征。
4、大小：数mm---100余mm。
小者为实性结节；
大者中间多有坏死，呈不规则环状。
5、部位：肿瘤较小，多位于大脑半球皮质或皮质下区，也可见于大脑深部、丘脑、小脑和脑干。
6、脑水肿：明显。87%有脑水肿，小肿瘤大水肿为转移瘤的特征(指状水肿)。
水肿分度：1997年王金林等分为四个等级。
无水肿；轻度，水肿长度小于肿瘤直径的1/4；中度，水肿长度小于肿瘤直径1/2；重度，水肿长度大于肿瘤直径的1/2；
7、肿瘤出血：则于病灶中出现高密度区或液面。
8、脑膜转移(癌性脑膜炎) ：多呈局部增厚、结节、双面凸透镜状。正常或脑池、脑沟密度增高和脑积水。硬膜下血肿伴新鲜出血样改变。
9、颅骨转移：颅骨内外板及板障结构破坏，呈软组织样密度影，边界清楚，规则或不规则。
10、增强
脑转移瘤：94%有增强。多呈环状、结节状、斑片状强化。
坏死、出血组织：示环内无强化的低密度区。
混合型强化：多发病灶，可呈≧2种。
脑膜转移瘤：
室管膜：则沿脑室周围出现带状强化影，表现较为特征。
软脑膜：为脑池、脑沟弥漫强化和皮质结节状强化。
大脑镰、小脑幕：也可呈不规则强化。
二、MRI表现
1、信号：
T1WI：实质性等低信号，囊性低信号，或不规则高信号，信号均匀或不均匀。
T2WI：等高信号或混杂信号。多呈囊实性或囊性病灶，实性病灶常伴有坏死、出血及囊变，呈多样性信号变化。
FLAIR：呈高信号。由于抑制了脑脊液信号，能更清楚地显示病灶。
DWI：形式多样，呈片样高信号、环状、高低混杂信号。呈多种形态混合的特点。
2、形状：具多样性。
可呈结节状、环状、囊状、年轮状的病灶同时存在。
这种形态“多样性”可能与肿瘤多半伴有坏死相关，钙化少见。
3、瘤周水肿：指状水肿：多数明显，大片状，中度—重度水肿多见。“小病灶，大水肿”。
4、强化：
转移瘤：实性瘤体明显均匀强化；坏死囊变示环形、不规则结节状强化。瘤体的境界清楚，可准确区分瘤体与周围的脑水肿。转移灶不会发生强化不完整的、有缺陷的表现。
多无血脑屏障：环壁及壁结节呈中等程度强化，但多不均匀；环内容物为坏死组织、出血、囊变等，因而增强后无强化。
无包膜：呈膨胀性生长。
壁结节：其外缘较光整清晰而环壁厚薄不一，显示壁结节。
脐样凹陷：与壁结节相对固定不易向外膨胀，而余壁相对较薄易向外膨胀有关。
三、不同原发肿瘤脑转移相对特性
(1)肺癌：以腺癌最易发生转移。
腺癌和小细胞未分化癌：通常为高密度结节或环状病变，有均一强化，水肿大小不一。
鳞癌：通常为类圆形低密度肿块，并有薄的环状强化，半数为单发。
(2)乳腺癌：10—15%发生脑转移，87%在脑内，余者在硬膜外或软脑膜。
单发：占70%。其中20%有肿瘤内囊变。单发为类圆形低密度肿块，并有均一或环状强化。
多发：为等密度肿块并强化。(3)黑色素瘤：尸检75%有颅内转移。
单发：为40%。额叶最常见，其次为后颅凹。单发70%为高密度，25%为低密度，5%为等密度。
多发：约60%。60%为等密度。
(4)绒毛膜癌：10%有脑转移。平扫高密度代表肿瘤出血，并可发生肿瘤强化，周围有广泛明显脑水肿。
鉴别诊断
脑脓肿：壁较薄，厚度较均匀，增强扫描环形均匀强化，DWI病变中心呈高信号。
脑结核瘤：为圆形、类圆形或不规则形等密度、稍高密度病变，边界不清，周围水肿不明显。增强后呈均匀强化或环形强化，壁较薄，规则或不规则。
脑囊虫：病灶较小、直径多不超过1cm，头节是其典型征象。临床病史有助于鉴别。
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