关于CPR中电除颤应用九大问题解析
2016/2/19 护理人

    

     《2010年CPR国际指南》强调在给予高质量心肺复苏中，明确指出进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。为更好理解和掌握《指南》关于CPR中电除颤应用建议，现将其九大问题解析如下。

     一、有效除颤的最低能量剂量问题：

     安全除颤的剂量上限同样未知，不过许多研究证明2J/kg 以上(最高 9 J/kg)的剂量可以为有效除颤，无明显的副作用。

     二、先给予电击与先进行CPR问题：

     如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有 AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED。在医院和其他机构使用现场的 AED 或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的 AED/除颤器。以上建议旨在支持尽早进行心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停时现场有 AED 或除颤器的情况下。如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，则急救人员可以开始心肺复苏，同时使用 AED 或通过心电图检查节律并准备进行除颤。在上述情况下，可以考虑进行1.至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器。

     对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。理由：如果发生心室颤动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高通过电击消除心室颤动(除颤)并恢复自主循环的可能性。在发布《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》之前，两项研究证明了先进行心肺复苏而不是先给予电击的好处。在这两项研究中，虽然在给予电击之前进行 1. 至 3 分钟的心肺复苏并不能提高心室颤动的整体存活率，是从呼救到急救人员抵达时间为 4 至 5 分钟或更长时，先进行心肺复苏的策略确实可提高心室颤动患者的存活率。不过，之后进行的两项随机对照试验发现，在急救人员尝试进行除颤之前进行心肺复苏并不会明显影响出院存活率。在一项回顾性研究中，通过将为发生院外心室颤动的患者立即进行心肺复苏和立即除颤相比，发现 30 天和 1 年后的神经系统状态有所提高。

     三、1次电击方案与3次电击程序问题：

     在国际复苏联盟(ILCOR)在2010国际指南提出：两项新发表的人体研究对使用1次电击方案与3次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。这两项研究得到的证据表明，与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果1次电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小，与马上再进行一次电击相比，恢复心肺复苏可能更有价值。考虑到这一事实，再加上动物研究数据表明中断胸外按压会产生有害影响，且人体研究证明与3次电击方案相比，包括1次电击的心肺复苏技术能够提高存活率，所以支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。

     四、除颤波形和能量级别：

     院外和院内研究的数据表明，如果双相波形电击的能量设定相当于 200 J 或更低的单相波电击，则终止心室颤动的成功率相当或更高。不过，尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。同样，不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好(单相波或双相波)。

     如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器。不同制造商采用不同的双相波形电击配置，而且并未直接比较为人体使用这些配置的相对有效性。由于波形配置存在上述不同，从业人员应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量(120 至 200J)。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤。

     五、固定能量和增强能量：

     尚未确定首次电击或后续电击的最佳双相波能量级别。所以，无法针对后续双相波除颤尝试的所选能量给出确定的建议值。根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。

     六、电极位置：

     因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置(前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛)。将 AED 电极片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤。

     新的数据证明，四个电极片位置(前-侧、前后、前-左肩胛以及前-右肩胛)对于治疗心房或心室心律失常的效果相同。同样，为便于进行培训，美国心脏协会课程传授的默认位置仍为2005 版指南中建议的位置。没有研究直接评估了电极片或电极板的位置对除颤成功与否(以恢复自主循环为标准)的影响。

     七、装有植入式心律转复除颤器患者的体外除颤：

     前-后以及前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置。对于使用植入式心律转复除颤器或起搏器的患者，放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟。应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。理由：与 2005 版本中使用的语气相比，该建议语句的语气略显柔和。如果电极片过于靠近起搏器或植入式心律转复除颤器，则在除颤后对应装置可能会出现故障。一项电复律研究证明，如果将电极片放在距离上述装置至少 8 厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。单极起搏的起搏器尖峰可能会使 AED 软件混淆，并妨碍心室颤动检测(进而妨碍给予电击)。向施救者传达的主要信息是注意电极片或电极板相对于植入式医疗装置的放置位置不应该导致延误除颤。

     八、起搏：

     对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，医务人员应准备好为对药物无反应的患者进行经皮起搏。如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏。

     九、胸前捶击：

     不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速(包括无脉性室性心动过速)患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。

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