护理差错发生后，记者问这些工作人员如今还在岗位上工作吗？！
2016/8/29 护理人

    

     来源：护理人微信号(huli_ren)

     核心提示

     近日，因为松江区泗泾医院护士的一次过错，一名孕妇打青霉素打成了破伤风。打错针原因出在两名护士的交接，第一名护士将吴丽和另一名患者分别要注射的青霉素和破伤风针进行皮试后就去吃午饭，而另一名护士忘记了核对吴丽的检验单，错将另一位患者的破伤风针打给了吴丽。

    

     打错针原因：因护士未核对检验单

     泗泾医院护理部张主任向晨报记者还原了事故当时的情况。

     张主任坦陈，吴丽被打错针，主要是由于当时在岗的护士没有进行最后一个环节的审查。

     “当时正值中午时分，护士进行交接，吴丽和另一名患者分别要注射青霉素和破伤风。两种药物都需要进行皮试。由于医院使用原液对患者进行皮试的，所以在进行皮试的时候，两种药物就已经被取出放在了第一名护士手中。第一名护士在为患者进行皮试后，就去吃饭了，让另一名护士帮她对皮试结果进行检查，再为通过审核的患者进行注射。”张主任说，泗泾医院其实是要求两名护士一起对皮试结果进行复核的，但是当时因为是中午，一名护士就离岗了。

     当日11点48分，吴丽回来并报出姓名后，第二名护士检查了吴丽的皮试结果，结果是阴性的。随后，这名护士将吴丽误认为注射破伤风的患者，并使用另一名患者的破伤风药物，为吴丽进行了注射。

     “这名护士当时核对了吴丽的名字，但是忘记了核对吴丽的检验单，这就是造成错误的原因。”张主任说。

     医院初步处理：已责令打错针护士写检查

     在媒体采访中，张主任告诉记者，在事件发生后，医院对失误的护士进行了批评教育，并责令其写了书面检查。还让其科室的护士长组织召开了反思会。

     “医院是否对此次事故中的相关人员进行其他处罚？这些工作人员如今还在岗位上工作吗？”记者问。

     “当然是在继续工作的，我们不能因为一次错误，就将人否定。”张主任说。

     泗泾医院医疗纠纷办公室吕主任则表示，说如果这名护士的失误对当事人造成了人身侵害，会有相关法律对其进行处罚。

     “因为这件事情还在发展中，对患者的伤害还不确定，所以我们的处理也没有完成。”泗泾医院办公室副主任补充道。

     张主任向记者强调，此次打错针的主要原因，是打针护士在最后一个环节出了问题，泗泾医院的药物管控等其他流程是没有问题的。

     事件分析：

     一、医学是一门遗憾的学科

     医护人员出现差错在所难免，所以医护人员的工作如履薄冰。护士给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的任何差异。护士是临床用药的直接执行者。英国有研究指出，与护士有关的给药错误占医院用药错误的59%。

     二、护理差错处理有法可依

     在媒体采访中，相关部门负责人在介绍了当事护士的处理办法后，可能是记者觉得处罚太轻，补充问道：“医院是否对此次事故中的相关人员进行其他处罚？这些工作人员如今还在岗位上工作吗？”

     医疗差错与医疗事故有明显的区别，这与犯错造成的后果相关，处理也有《医疗事故处理条例》和《护士条例》来判定，上述事件中由于护士差错造成的伤害只是可能，不能确定，媒体急于医院给出大快人心的处理结果有些不妥。

     三、护士短缺造成护理差错

     研究发现，造成护理工作疏漏的原因中有85%归咎于护理人力资源减少。由于护理人力资源的短缺，护士为了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、走捷径或偏离工作标准。

     该院张主任提到，泗泾医院一直规定皮试结果需要两名护士一起进行复核，“这项要求主要是防止新护士出现差错，如果当时有两名护士进行复核，这个错误就不会发生”。

     该事件中发生在中午吃饭期间，只留有一名值班护士，如果由两名护士就可能不会出现这种情况。该院张主任说，为了避免以后发生类似的事件，泗泾医院特意作出新的规定，护士必须完成手头的工作才能去吃饭，不能对注射工作进行交接。

     护士人均分管患者过多、患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患者的基本信息了解不足，这些因素易造成护士的给药遗漏。

     然而，张主任同时感叹，“复核”只是泗泾医院的一项内部规定。“夜班护士只能一个人值班，又有谁帮她复核呢？”她说。

     四、护士给药核对流程要规范

     有调查发现，由于违反操作规程，核对流程不规范导致的给药错误发生率最高。

     ①取药及配置环节:药品标识不清是造成用药不安全的重要因素之一。药品的名称、包装、颜色相同，宇迹相近，同药异名、异药同名、一药多名或多剂型药品易相混，给药物的取放、核对增加困难，在使用中稍有疏忽极易发生药品混淆事件。取药时，护士凭经验和印象从固定的位置取药;查对药名时，首尾不能相顾，只看前半部分或只看后半部分。配置药物时只核对药名、不核对剂，溶解药物的液体计算错误、抽吸药物剩余药液过多，将造成给药错误。

     ②给药环节:护士准确核对患者身份是保证给药安全的前提条件，不核对或不规范的患者身份核对方式是导致患者身份识别错误最根本的原因和最大隐患。国内有调查提示，护士给药前患者身份的识别缺陷率高达46. 71 %。核对参照物错误、叫姓名代替问姓名或仅以床号进行患者身份确认等不规范的核对方式都是给药安全的隐患。近年来，卫生部明确规定了医务人员在执行各项诊疗护理处置前，必须用两种以上方法识别患者，并且提出“建立使用腕带作为识别标识的制度，作为实施操作、用药等诊疗活动时辩识患者的有效手段”。但在实际工作中，随着腕带的广泛应用也暴露出一些问题：如腕带宇迹潦草模糊，辨认困难;转科、倒床、诊断更改时，护士未及时更改腕带信息;核对腕带依从性缺乏等。这些有关腕带使用不规范的问题也增加了给药错误的风险。

     另外，护士给药过程中仅仅核对床号、姓名，而对药名、剂量、浓度、时间、用法没有逐项认真核对也是发生给药错误的重要因素。

    

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