? 道医学堂丨经典心悟之《素问?疏五过论》
2016/9/4 道医
中国道医
经典心悟之《素问?疏五过论》编辑/中国道医研究院
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《素问·疏五过论》中探讨了临床诊治中的“五过”“四德”，这些精辟的论述对于如何成为一名好的道医具有十分重要的指导意义。著名医师王邦才教授谨记《内经》所言“疏五过论”，并希望自己的感悟教诲能够对医者有很好的警示，现分享如下，望共勉!
近读《素问·疏五过论》，对文中提出医事诊病必遵法度，避“五过”，从“四德”，感悟良深，启示吾等临证诊治，必须全面周到，耐心细致，不容有失。
文中提出由于医者“受术不通，人事不明”，在诊疗中易犯五种医疗过错。
1一过：不问贵贱贫富，不知病由病情
本篇指出：“凡未诊病者，必问尝贵后贱……尝富后贫。”说明了贵贱贫富与疾病的密切关系。因为地位贵贱的变化，境遇贫富的更迭，往往可以造成精神创伤，或导致情志郁结，从而损伤精气而为病，故本篇说：“虽不中邪，病由内生。”“五气流连，病有所并。”并以“脱营”“失精”为例，指出这种医者的失误，在于诊病不问，忽略了病人的贵贱贫富等经历，没有把握病情，故曰：“良工所失，不知病情。”这是诊治上的第一种过错。
2二过：不问饮食喜怒，不知虚实补泻
诊必问饮食居处，苦乐喜怒，因为饮食有膏粱藜藿之殊，居处有寒温燥湿之异，饮食不当，居处失宜，则伤精气，喜乐悲苦不节亦损精气。故曰：“饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气。”不仅如此，重者还可使“精气竭绝，形体毁沮”。而“暴怒伤阴，暴喜伤阳”，使“厥气上行”，导致“满脉去形”的不良后果。对于上述内容，若诊而不问，便不察病因，“不知病情”。同时治必审病情虚实，施以补泻，补虚泻实，乃为正治。情志所伤，精气受损之病，多为本虚标实。若医者不察所因，不知病情，不明虚实，则“不知补泻”，由是贻误病情，甚至犯虚虚实实之戒，则病者会“精华日脱，邪气乃并”，遗患无穷。上述过错的发生，在于诊者不问饮食喜怒，不知虚实补泻，这便是诊治上的第二种过错。
3三过：不知《比类》《奇恒》，不善脉诊脉法
其云：“善为脉者，必以比类奇恒，从容知之，为工而知道，此诊之不足类。”说明作为一个医生，必须善于学习前人的经验。正确掌握并运用脉诊的方法，逐渐精通脉诊脉法。否则，若不能知此，则很难深入细致、全面准确地诊治疾病，这便是诊治上的第三种过错。
4四过：不知诊为三常，不能严以动神
“诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。”把了解贵贱、贫富、苦乐三方面的情况作为问诊的常规，在临床上是具有重要意义的。因为地位贵贱的改变，官途失意的挫折，升官发财的欲望等，均能使人“虽不中邪，精神内伤”，轻者“皮焦筋屈，痿躄为挛”，重者“身必败亡”，故不可不问。问明病情之后，在治疗时不仅治其病，更要治其“神”。治“神”要求医者“严”字当头，医生对病人要禁戒严明，言语恳切，不委顺其意，任其好恶，从而动其“神”，神动则行从。否则若“医不能严，不能动神，外为柔弱，乱至失常”，则“病不能移，医事不行”，这便是诊治上的第四种过错。
5五过：不知疾病终始，不问所发原因
“凡诊者，必知终始，有知余绪，切脉问名，当合男女。离绝菀结，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守，工不能知，何术之语。”本段对医生诊病提出了更高的要求，具体是：必须知道发病的始终，了解疾病的本末；在切脉问症时，更注意男女的区别；更要了解生离死别，情怀郁结，忧恐喜怒等因素，因这些均可造成“五脏空虚，血气离守”的病变。凡此种种，均当洞悉明辨，庶不致误。若不知这些因素对身体造成的不良影响，诊断失误，草率施治，妄断预后，这是诊治上的第五种过错。
上述“五过”都是由于医者“受术不通，人事不明”所致，所言内容虽是针对当时社会情况而言，但今天读来仍觉意义深刻。
同时《内经》提出要杜绝“五过”的发生，就要求医者必须精通医术，审明人事，在诊疗中必须具有四德：
1
必须了解自然界阴阳的变化、四时寒暑之规律与人的关系。必知天地阴阳，四时经纪。
2
必须全面掌握藏象经络的生理病理，正确使用针刺、方药等治疗手段，必知“五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主”。
3
要全面了解患者的社会、生活、精神、体质状况，“从容人事，以明经道”。
4
善于运用色脉诊治，做到诊断全面周到。“审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣。”只有具备这四德，掌握医疗常规，在临床上才能“心通一贯，应用无穷”。
总之，《素问·疏五过论》提出医者诊治疾病必备的常法和规范，强调医者必须精通医术，全面细致掌握各种情况，告诫医者应当避五过，从四德，只有这样才能对病者做出正确的诊断与治疗。这些教诲对医者，特别是年轻医生，我认为是非常好的警示，当认真学习，仔细领会，才能术业渐进。
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